腫瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱是司空見慣的事情，當(dāng)你的患者出現(xiàn)發(fā)熱，你應(yīng)該如何迅速思考，然后做出對(duì)癥處理呢？

　　1、速速思考：

　　發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（幾小時(shí)or幾天）？最高體溫（體溫≥40℃需緊急處理）？有無伴隨癥狀（包括寒戰(zhàn)、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、頭痛、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、靜脈穿刺部位疼痛、意識(shí)改變、排尿困難）？

　　2、是感染性疾病嗎？

　?、倩颊咦罱袩o接受化療（粒細(xì)胞減少性發(fā)熱）？

　　②患者有無留置各種導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管、PICC置管、導(dǎo)尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、膽汁引流管、胃管）？

　?、凼巧鐓^(qū)獲得性感染？還是入院后院內(nèi)獲得性感染？

　　3、是非感染性疾病？

　　藥物熱，腫瘤熱，激素撤退熱，等。

　　4、有無生命危險(xiǎn)？

　　腫瘤患者合并肺梗死、心梗、偽膜性腸炎，深靜脈血栓、置管后血腫形成、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤等常常出現(xiàn)發(fā)熱，這些情況預(yù)后兇險(xiǎn)。

　　收集臨床資料，確定發(fā)熱原因

　　首先要了解患者的一般病史，初步判斷原因。

　　體格檢查：

　?。?）檢查心率和血壓判斷患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，低血壓伴高熱提示預(yù)后不好。

　?。?）淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱可提示該淋巴結(jié)引流區(qū)域的細(xì)菌感染。包括頸部、鎖骨上、肱骨內(nèi)上髁、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)有無腫大。

　?。?）肺部：單側(cè)觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣末濕噦音、支氣管哮鳴音和耳語胸語音提示肺炎。

　?。?）腹部：聽診腸鳴音情況有無梗阻，觸診、叩診了解有無腹部壓痛或叩痛，有無移動(dòng)性濁音。

　?。?）全身檢查：包括各種置管有無移位，滲液，滲液，脫落。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　?。?）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升和核左移提示感染性疾病，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增多提示藥物過敏、腫瘤熱；白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少提示骨髓抑制、病毒感染等。

　?。?）血培養(yǎng)：通常要做2次，盡可能在2個(gè)以上不同的部位采血送檢。如患者近期接受免疫抑制治療，或近期長時(shí)間給予抗生素治療時(shí)，需同時(shí)做真菌培養(yǎng)。

　?。?）導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)：如患者有留置中心靜脈管，發(fā)熱原因不明，不能排除導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，需拔除導(dǎo)管，同時(shí)將導(dǎo)管頭端送培養(yǎng)。

　?。?）痰培養(yǎng)：伴咳嗽咳痰的患者，需做痰涂片+染色和細(xì)菌培養(yǎng)。

　　（5）尿常規(guī)+尿培養(yǎng)：可協(xié)助排除膀胱炎、前列腺炎或腎盂腎炎。

　　影像學(xué)及特殊檢查

　?。?）胸部X線：發(fā)熱患者必須要做的一項(xiàng)檢查。腫瘤患者免疫力低下，合并肺部感染是最常見的現(xiàn)象。

　?。?）腹部平片：有腹膜炎體征或懷疑腸梗阻、腫瘤自發(fā)性或者治療性腸穿孔的患者。

　?。?）B超或者彩超檢查：檢查有無腹部、腎臟、盆腔占位，有其囊實(shí)性病變常常會(huì)合并發(fā)熱；全身淺表淋巴結(jié)彩超檢查，淋巴結(jié)增大（轉(zhuǎn)移或者炎性反應(yīng)）均會(huì)引起發(fā)熱。

　　（4）CT掃描：可檢查胸部、腹部、盆腔和顱內(nèi)病變。

　?。?）胸腔穿刺：不明原因發(fā)熱伴胸腔積液，或肺炎伴胸腔積液時(shí)，需做胸腔穿刺。

　?。?）腹腔穿刺：腹腔積液合并腹膜炎，可行腹腔穿刺檢查。

　　（7）腰椎穿刺：不明原因發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)改變，不能除外腦膜炎時(shí)，要行腰椎穿刺。

　?。?）骨髓穿刺：腫瘤患者不明原因發(fā)熱，伴血常規(guī)白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞不明原因降低，需做骨髓穿刺，除外骨髓轉(zhuǎn)移或合并骨髓炎。

　　最后，如何處理？

　　基本原則：評(píng)估患者有無生命危險(xiǎn)，確認(rèn)患者血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定的。

　　發(fā)熱（尤其高熱，≥40℃）伴低血壓休克屬于急危重癥，必須24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈通路通暢，給予生理鹽水補(bǔ)液，將患者置于頭低腳高位，應(yīng)用廣譜抗生素，并聯(lián)系轉(zhuǎn)至ICU治療。

　　一定要監(jiān)測(cè)脫水情況，發(fā)熱會(huì)增加不顯性失水。對(duì)于使用解熱鎮(zhèn)痛藥后，患者會(huì)大量出汗更，要注意脫水可能。高熱，脫水，會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)問題。

　　一般處理：

　　根據(jù)匯總的臨床資料，并詳細(xì)分析，確定發(fā)熱的原因是感染性還是非感染性，針對(duì)非感染性要做到：

　?。?）對(duì)癥退熱：物理降溫、或者聯(lián)合退熱藥，注意退熱藥禁忌癥和不良反應(yīng)。如患者有明確心臟病史，要盡快降低體溫，防止失代償性心功能不全發(fā)生。

　?。?）如屬于“藥物熱“，評(píng)估什么藥物引起的。不能確定的情況下，盡量停藥觀察-必要時(shí)給予抗過敏處理；

　?。?）如屬于“腫瘤熱”，有條件的話，有效抗腫瘤是核心原則，適當(dāng)可結(jié)合“萘普生”等藥物改善癥狀。

　　針對(duì)感染性發(fā)熱的處理原則如下：

　　導(dǎo)管相關(guān)性感染：拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端要剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行抗生素治療，這種情況多數(shù)是革蘭陽性細(xì)菌感染，給予相應(yīng)的抗生素。并及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

　　發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少：如果有明顯感染證據(jù)或發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于0.5時(shí)，要做血、尿等體液培養(yǎng)并立即應(yīng)用抗生素，抗生素治療應(yīng)同時(shí)覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌?？梢灾贿x用一種藥物，如頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、美羅培南；也可聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，如氨基糖苷類+抗厭氧菌的β內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、哌拉西林鈉等）。

　　出現(xiàn)以下這些情況，應(yīng)考慮加用萬古霉素：①懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染；②化療時(shí)出現(xiàn)明顯粘膜損害；③近期應(yīng)用喹諾酮類抗生素；④有休克跡象；⑤藥敏結(jié)果未出，血培養(yǎng)提示為革蘭陽性菌感染。

　　如患者持續(xù)發(fā)熱且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一直小于0.5，抗生素治療無效，應(yīng)在第5～7天加抗真菌藥物（如兩性霉素B）。特別提醒：對(duì)于接受順鉑化療的患者，在選用萬古霉素、氨基糖苷類藥或兩性霉素B時(shí)，一定要考慮腎功能。

　　如排除導(dǎo)管相關(guān)性感染和粒缺性感染，按照普通內(nèi)科疾病處理，尋找感染部位，明確病原菌，對(duì)癥抗感染治療。