結(jié)直腸癌輔助治療

　　結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療包括輔助化療和輔助放療。輔助治療的最終目的在于消滅殘存的微小轉(zhuǎn)移病灶，降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會，提高治愈率。

　　輔助化療：手術(shù)是治療Ⅰ－Ⅲ期結(jié)直腸癌唯一的根治方法，但依舊有35％－50％的患者在接受根治性手術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。大量臨床研究結(jié)果證實根治性手術(shù)后給與5－氟尿嘧啶單藥聯(lián)合增敏劑亞葉酸鈣輔助化療可降低結(jié)腸癌早期復(fù)發(fā)風(fēng)險約40％，提高總生存率7％左右。同時研究也證實口服氟尿嘧啶類藥物（如卡培他濱）與靜脈5－氟尿嘧啶等效，由于口服藥物的方便給藥方式和良好的耐受性，故卡培他濱在臨床應(yīng)用中越來越廣泛。在單藥氟尿嘧啶類藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合奧沙利鉑的兩藥化療可將總生存率進一步提高3.0％。因此，結(jié)腸癌根治性手術(shù)之后的輔助化療可有效降低復(fù)發(fā)率，并延長患者總生存期。但并非全部結(jié)腸癌患者根治術(shù)后均需接受輔助化療。Ⅰ期結(jié)腸癌腫瘤分期早，治愈率高，單純接受根治性手術(shù)患者5年生存率超過90％，因此不推薦輔助化療；Ⅳ期結(jié)腸癌除外少部分合并可切除肝和／或肺轉(zhuǎn)移，約85％的患者失去接受根治性手術(shù)的機會，該群體接受的屬姑息化療范疇，不符合輔助化療定義。故輔助化療的適應(yīng)證僅限于Ⅱ期與Ⅲ期結(jié)腸癌患者。全部Ⅲ期結(jié)腸癌患者均推薦接受輔助化療。Ⅱ期結(jié)腸癌患者是否接受輔助化療存在一定爭議，目前推薦依據(jù)是否合并高危復(fù)發(fā)風(fēng)險因素將Ⅱ期結(jié)腸癌分為兩類：高危Ⅱ期與非高危Ⅱ期，合并高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌推薦輔助化療，未合并高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌建議觀察隨訪，或給與單藥氟尿嘧啶類藥物，包括5－氟尿嘧啶單藥聯(lián)合亞葉酸鈣或卡培他濱輔助化療。根據(jù)我國衛(wèi)生與計劃生育委員會《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》，高危因素包括：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、TNM分期中T4分期、侵犯血管和／或淋巴管、術(shù)前合并腸梗阻和／或腸穿孔、手術(shù)切除標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12枚）；被國際上普遍認(rèn)可的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南中，Ⅱ期結(jié)腸癌高危因素還包括腫瘤侵犯神經(jīng)、腫瘤切緣陽性、可疑陽性或切緣過于接近腫瘤。

　　輔助放療：在結(jié)腸癌中，除非明確的腫瘤侵犯局部臟器，術(shù)后一般不進行放射治療。而對于直腸癌，因為即使是根治性的手術(shù)，局部復(fù)發(fā)率仍可高達20～30％。尤其是對于中下段的直腸癌，腫瘤通常位于腹膜反折以下，由于直腸的解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，放療已成為圍手術(shù)期綜合治療的一個重要環(huán)節(jié)。因此目前NCCN指南推薦如果術(shù)后病理分期為T3以上或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（＋）均應(yīng)考慮給予輔助放療。盡管多數(shù)直腸癌輔助放療的臨床研究顯示放療未明顯延長患者的生存時間，但是可明顯降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險至5～7％。故若無明顯放療禁忌或患者明確拒絕，對于II期和III的直腸癌均應(yīng)給予原發(fā)灶的放療。此外，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，盆腔增強MRI和直腸腔內(nèi)超聲可以越來越精準(zhǔn)地進行術(shù)前分期，因此對于術(shù)前診斷T3／T4或N＋的直腸癌，當(dāng)前國際指南更主張進行術(shù)前的新輔助放療。但是由于我國因醫(yī)療水平參差不齊和文化差異，全面推廣中低位直腸癌的術(shù)前新輔助放療尚需時日。

　　微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability，MSI）與DNA錯配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）：對于II期結(jié)直腸癌，MSI、MMR狀態(tài)被發(fā)現(xiàn)與結(jié)直腸癌預(yù)后相關(guān)，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI－H）和／或錯配修復(fù)缺失（d－MMR）的患者預(yù)后較好，被認(rèn)為無法從5－FU單藥輔助化療中獲益，但目前證據(jù)表明，奧沙利鉑與5－FU聯(lián)合輔助化療的獲益未受到MSI與MMR狀態(tài)的影響。故NCCN指南建議全部Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，均需檢測腫瘤組織標(biāo)本的MSI或MMR狀態(tài)，如為MSI－H或dMMR，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。我國衛(wèi)生與計劃生育委員會《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》考慮MSI與MMR檢測尚未能在國內(nèi)普及，因此推薦有條件者建議檢測組織標(biāo)本的MMR或MSI狀態(tài)，如為dMMR或MSI－H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。

　　輔助治療注意事項：輔助化療開始的時間并無明確規(guī)定，原則上在患者體力狀況能夠耐受的情況下即可開始，多在根治性手術(shù)后4－8周；整個輔助治療時限通常不超過6個月。對于年齡＞70歲的老年結(jié)腸癌患者和其他伴隨疾病比較復(fù)雜的患者應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)和嚴(yán)密監(jiān)測下給予聯(lián)合化療、單藥氟尿嘧啶類藥物化療或定期隨訪。目前對于高危II期和III期的結(jié)直腸癌患者不推薦用使用伊立替康（irinotecan，CPT－11）、分子靶向藥物貝伐珠單抗（bevacizumab）與西妥昔單抗（cetuximab）作為輔助治療。此外，中低位直腸癌若術(shù)前未行放療還應(yīng)擇期行局部放療，原則上在輔助放療應(yīng)在術(shù)后3個月內(nèi)開始進行。放療時可考慮同時給予口服卡培他濱和5－Fu增敏。

　　整體上，輔助治療被證實可降低結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，延長總生存期。但對于每一個個體患者還應(yīng)在多學(xué)科團隊指導(dǎo)下，全面評估患者接受輔助放化療的獲益與風(fēng)險后，設(shè)計合理的綜合治理方案。

　　結(jié)直腸癌的康復(fù)

　　結(jié)直腸癌患者術(shù)后的康復(fù)主要包括生理康復(fù)和心理康復(fù)。

　　生理方面：由于患者的消化道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了永久性的改變，進食和排便習(xí)慣都會出現(xiàn)顯著變化。例如，術(shù)后6個月內(nèi)易出現(xiàn)粘連性腸梗阻，所以通常飲食盡量選擇營養(yǎng)均衡易消化的食物為主。此外，由于部分大腸切除，很多病人出現(xiàn)排便變稀和次數(shù)增多，同時由于腸道蠕動功能尚未完全恢復(fù)，也有患者會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替的現(xiàn)象。絕大多數(shù)患者飲食和排便習(xí)慣會在一年內(nèi)恢復(fù)基本正常。另外還有一部分患者可能根據(jù)病情需要，在腹部進行了臨時或永久性造口，造口袋的更換和造口常規(guī)護理都是術(shù)后順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)?；颊呒凹覍賾?yīng)在專業(yè)的造口師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)如果進行造口袋更換、造口以和造口周圍皮膚的護理以及觀察排氣和排便情況。術(shù)后進行輔助放化療的患者在治療期間還應(yīng)注意相關(guān)的消化道反應(yīng)。如果治療過程中，出現(xiàn)明顯的體重下降，食欲不振乏力或嚴(yán)重腹瀉時應(yīng)暫緩治療，及時和腫瘤科醫(yī)師溝通調(diào)整治療方案和劑量，以及加強支持治療。

　　心理方面：當(dāng)患者得知身患惡性腫瘤時，心理所受的打擊是巨大的，有可能出現(xiàn)煩躁、焦慮、失眠、抑郁、沮喪等各種不良情緒。除了家人給予的支持和鼓勵外，適時地請專業(yè)人士進行心理咨詢和心理疏導(dǎo)也是十分必要的。心理醫(yī)生通過咨詢、物理或藥物手段可幫助患者正確地宣泄自己的不良情緒，有助于增加患者對治愈疾病的信心，也有利于配合醫(yī)生更積極地進行抗腫瘤治療。尤其我們應(yīng)關(guān)注因為病情需要未能保留肛門功能的患者。人工肛門（造口）對患者的精神和術(shù)后的正常生活都會產(chǎn)生巨大影響。親朋好友的理解和支持，心理醫(yī)師的專業(yè)服務(wù)，醫(yī)護人員的正確引導(dǎo)都有益于緩解患者因造口所帶來的尷尬和自卑的陰影。在此基礎(chǔ)之上，病友的互助會和適時交流也會舒緩患者精神壓力和負(fù)面情緒。最后，正確引導(dǎo)患者術(shù)后的生活習(xí)慣也是幫助患者身心康復(fù)不可缺少的一個重要環(huán)節(jié)。這包括：戒煙，控制體重，適度的鍛煉，飲食結(jié)構(gòu)的改變（減少紅肉和精加工肉類的攝入，增加蔬菜、水果、魚類和白肉的攝入）等等。

　　結(jié)直腸癌的隨訪

　　多個大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術(shù)后，80％的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生的，95％的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)。因此，定期規(guī)范的術(shù)后隨訪有助于及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為再次手術(shù)根治或長期帶瘤生存提供可能。

　　目前根據(jù)NCCN指南推薦，術(shù)后I期的結(jié)直腸癌患者應(yīng)在術(shù)后1年和3年分別復(fù)查腸鏡，然后每5年進行腸鏡復(fù)查。如果例行檢查中發(fā)現(xiàn)腺瘤（如絨毛樣息肉，息肉大于1CM或高級別不典型增生時）均應(yīng)1年后復(fù)查。II期和III期的患者通常應(yīng)在術(shù)后4－6周時復(fù)查胸CT和腹盆腔增強CT或MRI及CEA。然后在術(shù)后2年內(nèi)每3－6個月重復(fù)以上檢查。術(shù)后第3年到第5年上述檢查可以每半年左右完成一次。5年后每年應(yīng)重復(fù)相應(yīng)檢查。腸鏡檢查頻率可參照I期患者的隨訪要求。但應(yīng)特別注意，若患者在術(shù)前因為腸梗阻或其他原因未完成完整腸鏡檢查，如無特別情況均應(yīng)在術(shù)后6個月左右進行腸鏡檢查。

　　此外，根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚不支持應(yīng)用PET－CT作為術(shù)后常規(guī)的定期影像學(xué)檢查的手段。但是，若患者術(shù)后復(fù)查CEA水平持續(xù)進行性升高且增強CT和／或MRI無陽性發(fā)現(xiàn)時，可考慮行PET－CT尋找復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。或當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶時，需要幫助判斷病灶是否孤立，是否有行再次手術(shù)根治可能時，可考慮行PET－CT檢查幫助病情的整體情況。

(實習(xí)編輯：梁敏姿)