但是這個(gè)障礙在每個(gè)人身上都可能不同：有可能新的回流很快建立起來(lái)，也有可能建立不起來(lái)或建立的很慢，這跟病人本身局部的解剖、年齡、疾病情況有很大的關(guān)系。

　　乳腺癌

　　乳腺癌后上肢水腫的防治：避免長(zhǎng)時(shí)間走路康復(fù)治療尤為重要

　　“上肢水腫不是一個(gè)病，它的產(chǎn)生基于腋窩的解剖結(jié)構(gòu)改變，基于病期的早晚，影響水腫的客觀因素很多。隨著保乳保腋窩的病人越來(lái)越多，水腫并不是一個(gè)很大的問(wèn)題。只要很好的注意患側(cè)上肢的保護(hù)，這個(gè)問(wèn)題是可以避免的。”--張瑾

　　乳腺癌手術(shù)之后為什么會(huì)發(fā)生上肢水腫?

　　張瑾教授：乳腺癌的手術(shù)要去除乳房本身的病變，可能還會(huì)去除乳房。如果確認(rèn)引流淋巴結(jié)(患者腋窩的淋巴結(jié)及內(nèi)乳區(qū)的淋巴結(jié))有轉(zhuǎn)移，也要把這些淋巴結(jié)清除干凈，這是手術(shù)的要求。

　　如果手術(shù)去除了乳房，切掉了全部的引流淋巴結(jié)，淋巴回流的渠道就不存在了，那么自然就造成淋巴回流的障礙。但是這個(gè)障礙在每個(gè)人身上都可能不同：有可能新的回流很快建立起來(lái)，也有可能建立不起來(lái)或建立的很慢，這跟病人本身局部的解剖、年齡、疾病情況有很大的關(guān)系。

　　如果乳腺癌病期非常早，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能手術(shù)對(duì)于淋巴的清掃和淋巴管的破壞會(huì)相對(duì)較輕;如果病期比較晚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常多，淋巴的網(wǎng)絡(luò)非常豐富，那么這樣的情況下術(shù)后造成淋巴水腫的機(jī)會(huì)就會(huì)增加。

　　不同的手術(shù)方式造成淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)一樣嗎?

　　張瑾教授：不一樣?；谀壳叭珖?guó)的三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)綜合來(lái)看，目前，根據(jù)我國(guó)女性乳腺癌的患病現(xiàn)狀，其中III期的符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的早期病人能夠保留乳房的概率，在全國(guó)范圍內(nèi)可能是介于25%—30%。也就是說(shuō)，大概有70%的乳腺癌手術(shù)要去掉乳房。至于保腋窩，實(shí)際上只要術(shù)前診斷無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并在術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢病理證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就可以不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。最可能發(fā)生淋巴水腫的就是那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常多，需要術(shù)后區(qū)域性放療的病人。當(dāng)然這些病人也有很多側(cè)支循環(huán)建立得非常好，并不水腫。水腫另外一方面原因還跟術(shù)后患側(cè)上肢功能的鍛煉、康復(fù)相關(guān)?？傮w來(lái)看，水腫畢竟是少數(shù)的情況。

　　術(shù)后近期水腫并不常見(jiàn)

　　什么樣的患者可以做到保腋窩?

　　張瑾教授：通過(guò)術(shù)前的查體、影像學(xué)檢查，臨床不考慮腋窩有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期病人，可以做前哨淋巴結(jié)活檢，用它是否有轉(zhuǎn)移來(lái)預(yù)測(cè)整個(gè)腋窩有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果前哨淋巴結(jié)的病理是陰性的，可以不做腋窩淋巴結(jié)清掃，這是指的早期病人。但是如果是晚期的病人，還是要做腋窩淋巴結(jié)清掃的，因?yàn)橐父C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比較高。

　　上肢水腫分為哪些類型?

　　張瑾教授：上肢水腫分為術(shù)后近期的上肢水腫和術(shù)后遠(yuǎn)期的上肢水腫。如果手術(shù)后很快就出現(xiàn)上肢水腫，多半跟術(shù)后近期的康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)系，這些患者通過(guò)及時(shí)的康復(fù)鍛煉和上肢功能恢復(fù)，水腫消退的可能性還是非常大的。

　　如果病期比較早，手術(shù)操作比較熟練，近期水腫其實(shí)并不多見(jiàn)，一般大型醫(yī)院都會(huì)有一定的康復(fù)指導(dǎo)的訓(xùn)練，所以出現(xiàn)近期水腫的概率比較低。

　　隨著我們國(guó)家篩查體系的健全，早期的乳腺癌病人越來(lái)越多，病人生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，兩三年沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病人可能覺(jué)得痊愈了，就不再重視上肢功能的問(wèn)題。這種情況下往往她用患側(cè)的上肢做了一些這個(gè)上肢承受不了的運(yùn)動(dòng)，比如持重物，逐漸地會(huì)造成這一側(cè)上肢水腫，在復(fù)查當(dāng)中會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的胳膊越來(lái)越粗，這就是遠(yuǎn)期水腫。

　　相比來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)期水腫更常見(jiàn)一些?

　　張瑾教授：目前來(lái)說(shuō)不管近期遠(yuǎn)期，如果注意康復(fù)鍛煉，手術(shù)是非常完善的，而且病期又不是很晚，應(yīng)該說(shuō)水腫發(fā)生率是非常低的。

　　患者上肢水腫之后主觀上有哪些不舒服的表現(xiàn)?

　　張瑾教授：主要的不舒服就是上肢腫脹，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)患側(cè)的上臂或者前臂較健側(cè)增粗，可能發(fā)展非常快。作為醫(yī)生，我希望一旦你出現(xiàn)上臂或者前臂變粗，就要做到及時(shí)保護(hù)，首先去咨詢醫(yī)生，消除引起水腫的原因。

　　很多病人手術(shù)康復(fù)之后，希望能夠加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。普通老百姓晚上溜彎是一個(gè)很主要的鍛煉，但是對(duì)于乳腺癌術(shù)后的病人就不合適。溜彎的時(shí)候胳膊是下垂的，在重力的作用下會(huì)加重淋巴回流不暢的問(wèn)題。很多人正是因?yàn)榱飶澃迅觳步o溜腫了。

　　我們建議：游泳是一種比較好的鍛煉方式。當(dāng)然患者可能覺(jué)得自己少一個(gè)乳房就不愿意去公共場(chǎng)所了，我們還是希望廣大患友能夠正確地面對(duì)，你可以配義乳做乳房重建，穿上游泳衣并不會(huì)影響。運(yùn)動(dòng)時(shí)只要是上肢是水平的就不會(huì)受到影響了。

　　那患者能不能走路?能走路，但是建議走一段時(shí)間要停下來(lái)休息，溜半個(gè)小時(shí)回來(lái)要躺半個(gè)小時(shí)?？傊现⒁獗Ｗo(hù)，這一點(diǎn)是特別要跟患者強(qiáng)調(diào)的。

　　很多患者會(huì)關(guān)心手術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間有可能發(fā)生水腫?

　　張瑾教授：手術(shù)后由于術(shù)區(qū)淋巴和血液循環(huán)被破壞，因?yàn)槭中g(shù)去掉了乳房和腋窩軟組織，乳腺癌術(shù)后出于傷口愈合的需要患側(cè)上肢會(huì)制動(dòng)很短的時(shí)間，引流管拔除以后，引流液消失、傷口愈合，然后我們就會(huì)有一套康復(fù)的鍛煉指導(dǎo)。在天津腫瘤醫(yī)院有康復(fù)室，有器械和專門的康復(fù)師指導(dǎo)患者的功能鍛煉，按照不同術(shù)后恢復(fù)時(shí)間進(jìn)入這個(gè)鍛煉。出院以后能夠繼續(xù)按照這個(gè)指導(dǎo)來(lái)進(jìn)行鍛煉的病人，一般不會(huì)出現(xiàn)上肢水腫的情況。

　　上肢水腫會(huì)不會(huì)進(jìn)行性加重?

　　張瑾教授：遠(yuǎn)期的上肢水腫如果沒(méi)有及時(shí)采取措施，那么恐怕會(huì)進(jìn)一步加重。如果能夠及時(shí)恰當(dāng)準(zhǔn)確的對(duì)上肢進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)該可以慢慢恢復(fù)。

　　對(duì)于已經(jīng)發(fā)生上肢淋巴水腫的患者有什么樣的治療方式，比如物理治療、藥物治療?

　　張瑾教授：水腫治療儀是最佳的手段，這是一個(gè)小型的設(shè)備，有一個(gè)袖帶，可以幫助淋巴回流?；加褌兛梢悦刻靵?lái)進(jìn)行一次水腫的治療，并根據(jù)水腫的情況來(lái)決定治療時(shí)間的長(zhǎng)短，可以幫助術(shù)后病人恢復(fù)上肢的功能。它屬于康復(fù)項(xiàng)目里面的一種。需要強(qiáng)調(diào)的是，上肢水腫不是一個(gè)病，它的產(chǎn)生基于腋窩的解剖結(jié)構(gòu)，基于病期的早晚，客觀影響的因素很多。隨著保乳保腋窩的病人越來(lái)越多，水腫并不是一個(gè)很大的問(wèn)題。只要你有很好的注意患側(cè)上肢的保護(hù)，那這個(gè)問(wèn)題是可以避免的。

　　您能給大家介紹一下在日常生活當(dāng)中，做完乳腺癌手術(shù)的患者有哪些活動(dòng)是絕對(duì)不能進(jìn)行的?

　　張瑾教授：那倒沒(méi)有，就是我說(shuō)的不要用患側(cè)上肢持重物，不要過(guò)分拉伸這一側(cè)上肢，所謂老百姓俗話說(shuō)抻著了，患側(cè)上肢承受過(guò)大的力量，這是不允許的。再有一個(gè)，避免長(zhǎng)時(shí)間走路，特別是不要長(zhǎng)時(shí)間、經(jīng)常性地溜彎。

　　患側(cè)上肢能量血壓?jiǎn)?

　　張瑾教授：淋巴回流建立有一個(gè)過(guò)程，一般一年之內(nèi)不建議用患側(cè)上肢量血壓，但是恢復(fù)了之后是可以的。

　　患者覺(jué)得胳膊稍微有一點(diǎn)腫，又不是特別厲害的，這種情況如何處理?

　　張瑾教授：首先要清楚，什么情況才算是“稍微有點(diǎn)腫”?同一個(gè)位置，患側(cè)上臂的周長(zhǎng)不要超過(guò)健側(cè)兩公分，就是可以的允許的范圍。一般三個(gè)月可以自己量一次，細(xì)致一點(diǎn)的一個(gè)月看一下。

　　如果超過(guò)兩厘米就是比較嚴(yán)重，需要立刻就醫(yī)嗎?

　　張瑾教授：那倒不需要，但是患者需要高度注意，要在隨訪的時(shí)候，跟醫(yī)生咨詢?cè)趺磥?lái)避免進(jìn)一步加重水腫，問(wèn)清楚是不是在生活當(dāng)中有不當(dāng)?shù)牧?xí)慣了，有不良的方式了，或者有什么做的不對(duì)的地方要改正。

　　雙側(cè)乳腺癌的患者她們應(yīng)該怎樣來(lái)看待術(shù)后上肢水腫的問(wèn)題?

　　張瑾教授：雙側(cè)乳腺癌一般不會(huì)同時(shí)發(fā)生，往往會(huì)間隔幾年，大家無(wú)需特別擔(dān)心。兩個(gè)乳房手術(shù)間隔非常近，只有幾周或一個(gè)月的情況也有，這種情況就需要家屬的幫助，患者一定要正視自己的疾病，該尋求幫助的一定要注意尋求幫助，特別注意康復(fù)鍛煉，避免上肢水腫。

　　家屬要參與指導(dǎo)患者做康復(fù)

　　您一般會(huì)跟患者家屬提哪些建議，讓他們?cè)谡疹櫥颊叩倪^(guò)程中注意哪些方面?

　　張瑾教授：對(duì)于乳房切掉了，腋窩也清掃了的患者，首先要告訴她，功能康復(fù)是非常重要的，從手術(shù)后剛進(jìn)病房就要指導(dǎo)患者做康復(fù)，要告訴患者康復(fù)的注意點(diǎn)，這些是非常非常重要的。我們有一套康復(fù)操，有專門的康復(fù)室和康復(fù)師，這一套操都要記住了，如果一旦出現(xiàn)水腫還是要按照這一套操來(lái)練的。這一套操先告訴你康復(fù)怎么做，怎么上舉等等。

　　在這個(gè)基礎(chǔ)上就是生活性的常識(shí)，在生活期間怎么保護(hù)。有哪些不能做的事情要跟病人交待清楚。也希望這一部分患者的家屬能夠從生活細(xì)節(jié)、康復(fù)細(xì)節(jié)上給予患者關(guān)愛(ài)。

(實(shí)習(xí)編輯：梁敏姿)