替比夫定可作為合并腎臟損傷乙肝患者的治療藥物

　　在“中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會2016年全國肝病學(xué)術(shù)年會”上，與會的臨床醫(yī)生已經(jīng)開始高度關(guān)注此方面問題的解決，會議投稿的多項(xiàng)研究探討了CHB相關(guān)腎臟損傷的機(jī)制、評估和治療。替比夫定是目前已知唯一可改善腎臟濾過功能的核苷（酸）類似物，基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，已被我國新版《慢性乙型肝炎防治指南（2015）》推薦作為合并腎臟損傷CHB患者的首選治療藥物之一[2]。

　　指南和共識推薦

　　我國新版《慢性乙型肝炎防治指南（2015）》對存在腎臟損傷風(fēng)險的CHB患者推薦使用恩替卡韋（ETV）或替比夫定（LdT）治療，已經(jīng)存在腎臟疾病及其高危風(fēng)險的CHB患者盡量避免應(yīng)用ADV或替諾福韋酯（TDF）治療[2]。為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會于2016年發(fā)表《伴有腎臟損傷及其高危風(fēng)險的慢性乙型肝炎患者抗病毒治療專家共識》[3]，內(nèi)容除了包括CHB患者腎臟損傷的流行病學(xué)、治療前評估、腎臟損傷高危因素和治療監(jiān)測等之外，主要針對伴有腎臟損傷及其高危風(fēng)險的各類患者給出了治療建議。其中，對于存在潛在腎臟損傷高危風(fēng)險的初治CHB患者，建議優(yōu)先選擇ETV或LdT抗病毒治療；初治CHB合并基線腎臟損傷[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜90mL/（min?1.73m2）]的患者，推薦選用ETV或LdT抗病毒治療；ADV或TDF經(jīng)治CHB患者若出現(xiàn)eGFR＜90mL/（min?1.73m2）或血磷、血鈣進(jìn)行性下降，可根據(jù)患者GFR調(diào)整抗病毒藥物劑量，推薦換用LdT、ETV或聯(lián)合LdT治療。

　　替比夫定可改善腎臟濾過功能的臨床證據(jù)

　　應(yīng)用LdT治療可顯著改善CHB患者的腎臟濾過功能。GLOBE研究表明，應(yīng)用LdT治療2年時，基于MDRD計(jì)算公式，患者的eGFR平均值增加8.5%，對伴有腎臟損傷及其高危風(fēng)險的亞組患者進(jìn)行分析顯示，基線時eGFR為60～89mL/（min?1.73m2）、年齡超過50歲、肝纖維化/肝硬化（Ishak纖維化評分5-6）以及失代償期肝硬化患者的eGFR分別增加17.2%、11.4%、7.2%和2.0%，延長治療可使改善的腎功能得到維持[4]。我國一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用LdT治療52周時，55例CHB患者的血清肌酐平均值較基線降低0.12mg/dL，eGFR中位數(shù)較基線增加18.32mL/（min?1.73m2），合并基線腎臟損傷[eGFR＜90mL/（min?1.73m2）]患者中，92.31%（12/13）eGFR升高至＞90mL/（min?1.73m2）[5]。我國另外一項(xiàng)研究納入275例CHB患者，平均隨訪23個月，與應(yīng)用其他核苷（酸）類似物（NA）治療者相比，LdT治療患者的eGFR水平顯著升高[6]。我國臺灣最近完成的一項(xiàng)研究表明，CHB肝硬化患者應(yīng)用LdT或ETV治療2年時，eGFR顯著增加（P值分別為0.003和0.012），而應(yīng)用TDF治療患者的eGFR顯著降低（P=0.001）[7]。

　　應(yīng)用LdT與其他NA聯(lián)合治療，也可以使CHB患者的腎臟濾過功能得到改善。我國一項(xiàng)回顧性研究評估了不同NA聯(lián)合治療對CHB患者腎功能的影響，應(yīng)用LAM+ADV組聯(lián)合治療2年，患者eGFR水平較基線有顯著降低（P＜0.001）,ETV+ADV組患者也觀察到相似的結(jié)果（P=0.012）；而在LdT+ADV組聯(lián)合治療2年，基于CKD-EPI公式和MDRD公式，患者eGFR水平較基線分別升高0.91mL/（min?1.73m2）和2.12mL/（min?1.73m2）（P=0.46），與未接受NA治療的患者水平相當(dāng)[8]。韓國一項(xiàng)研究也表明，應(yīng)用ADV+LdT聯(lián)合治療96周時，患者的eGFR較基線顯著增加，基線時eGFR為50～90mL/（min?1.73m2）患者的變化最為顯著（P<0.001）[9]。因此，對于應(yīng)用ADV治療所致的eGFR降低，可以考慮加用LdT進(jìn)行挽救治療。

　　總之，應(yīng)用LdT治療，可改善CHB患者腎臟濾過功能，對于基線時已經(jīng)存在腎臟損傷或者處于腎臟損傷高風(fēng)險的CHB患者，可以選擇應(yīng)用LdT治療，對于應(yīng)用ADV等其他NA治療過程中發(fā)生腎臟損傷的患者，也可以加用LdT聯(lián)合治療。