什么是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮(EIB)
EIB被定義為“出現(xiàn)或無臨床表現(xiàn)的哮喘病人,在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生下氣道的瞬態(tài)狹窄”。典型的支氣管收縮發(fā)作于運(yùn)動(dòng)后的15分鐘內(nèi),可在60分鐘內(nèi)自行緩解。
EIB更可能發(fā)生于哮喘患者,但它也可以發(fā)生在沒有哮喘的患者中。EIB的特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)后的一秒用力呼氣量(FEV1)下降。無論運(yùn)動(dòng)員有無哮喘和EIB,在寒冷天氣中都可能會(huì)發(fā)生氣道炎癥和氣道重塑。
什么會(huì)引起EIB發(fā)作?
EIB通常發(fā)生在高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)后(通氣量>最大通氣量的85%),呼吸道黏膜脫水,并導(dǎo)致一過性的氣道滲透壓增高,肥大細(xì)胞活化、介質(zhì)釋放(包括組胺、絲氨酸蛋白酶、前列腺素和白三烯8)和支氣管收縮。因?yàn)樵诟稍锃h(huán)境中呼吸道水分丟失較多,所以會(huì)加劇EIB。冷空氣會(huì)導(dǎo)致EIB的急性發(fā)作,這是因?yàn)槔淇諝庵兴值?,而不是低溫本身造成的。在高通氣運(yùn)動(dòng)中,過敏原接觸和呼吸道刺激的增加可能會(huì)加劇支氣管收縮。
誰會(huì)患EIB?
EIB可以發(fā)生于兒童和各種體質(zhì)的成年人中。有報(bào)道稱,10%~50%或更多的EIB發(fā)生于高運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)員中。在高通氣運(yùn)動(dòng)過程中暴露于高濃度的微粒物質(zhì)會(huì)增加EIB的發(fā)病率。
EIB的表現(xiàn)?
患EIB的人在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后常常出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、咳嗽或胸悶。運(yùn)動(dòng)員可能會(huì)進(jìn)行治療,因?yàn)樗麄冇X得這些癥狀限制了其運(yùn)動(dòng)性能。然而,癥狀的非特異性使得EIB很難被明確診斷。一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示,目前沒有問卷調(diào)查具有足夠的靈敏度和特異性來根據(jù)癥狀和體征診斷EIB。
如何準(zhǔn)確地診斷EIB?
用計(jì)算程序來診斷EIB是可行的。正規(guī)的診斷需要設(shè)計(jì)直接或間接的激發(fā)試驗(yàn),從而引起支氣管收縮。直接試驗(yàn)采用霧化藥物刺激氣道平滑肌舒張,而間接試驗(yàn)嘗試使黏膜脫水。測(cè)量刺激前和刺激后5、10、15和20分鐘的FEV1變化。在兩個(gè)連續(xù)的刺激時(shí)間點(diǎn)后,F(xiàn)EV1下降>10%~15%,可以診斷為EIB(歐洲呼吸協(xié)會(huì)建議FEV1下降>12%)。
EIB誤診的后果
僅基于癥狀進(jìn)行診斷,而沒有適當(dāng)?shù)?、已確定的診斷方案,往往導(dǎo)致EIB診斷的假陽性率高,以及隨之而來的不必要的支氣管擴(kuò)張劑的使用。
然而,假陰性結(jié)果的個(gè)人可能沒有接受治療,并可能繼續(xù)發(fā)生EIB。偶然一次發(fā)作或嚴(yán)重的損害就可能導(dǎo)致他們停止參加體育運(yùn)動(dòng),享受不了體育運(yùn)動(dòng)帶來的益處。雖然數(shù)量很少,但是有報(bào)道稱,有運(yùn)動(dòng)過程中因哮喘發(fā)生的猝死病例。
與EIB相似的癥狀
還有一些情況可以導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)氣促,并可能被誤診為EIB。哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的喉梗阻(EILO,以前稱為聲帶功能障礙)是兩種最常見的情況。
關(guān)于EILO
一些運(yùn)動(dòng)員會(huì)發(fā)生EILO,伴或不伴EIB。一項(xiàng)研究報(bào)告稱,在370個(gè)初級(jí)或精英運(yùn)動(dòng)員中,有5%的人發(fā)生了EILO,在這些人中,半數(shù)檢測(cè)EIB結(jié)果為陽性。
EILO往往會(huì)產(chǎn)生吸氣性喘鳴,容易與EIB的哮鳴音混淆。運(yùn)動(dòng)中喉部出現(xiàn)EILO導(dǎo)致的喘鳴在停止運(yùn)動(dòng)后可快速緩解,而EIB導(dǎo)致的喘息通常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)停止后。當(dāng)運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)EIB的癥狀,但支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)試陰性;或者是已經(jīng)出現(xiàn)EIB癥狀,但是,在運(yùn)動(dòng)中持續(xù)出現(xiàn)癥狀,采用適當(dāng)?shù)闹委煷胧┌Y狀無緩解,則應(yīng)該被認(rèn)為是EILO。如果懷疑EILO,可以在高強(qiáng)度鍛煉時(shí)用喉鏡確診。
EIB的治療選擇有哪些?
非藥物管理
系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行劇烈的高強(qiáng)度鍛煉前,進(jìn)行一場(chǎng)包括連續(xù)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的熱身活動(dòng)(如6分鐘的上坡跑)或間隔性的沖刺短跑,之后FEV1的下降程度會(huì)減少。盡管每個(gè)人的氣道反應(yīng)各不相同,但是會(huì)發(fā)生EIB的運(yùn)動(dòng)員在進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)不妨嘗試一些沖刺間隔運(yùn)動(dòng)(如30秒的六至八個(gè)回合的運(yùn)動(dòng),并進(jìn)行45秒~120秒的休息)。EIB患者也應(yīng)盡量避免在空氣污染嚴(yán)重和充滿過敏原以及干燥的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。
EIB患者是否應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)?對(duì)哮喘合并EIB的患者,運(yùn)動(dòng)是有潛在好處的。并且,如果他們的哮喘控制得很好,他們的運(yùn)動(dòng)不應(yīng)該受限制。系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于提高生活質(zhì)量、減少哮喘癥狀發(fā)生、減少EIB和支氣管高反應(yīng)性,以及減少FEV1下降。應(yīng)鼓勵(lì)EIB患者繼續(xù)鍛煉,同時(shí)堅(jiān)持其自身管理計(jì)劃,如果他們的癥狀沒有緩解的話,應(yīng)進(jìn)一步尋求醫(yī)學(xué)評(píng)估。
藥物管理
β受體激動(dòng)劑:EIB伴或不伴哮喘,應(yīng)使用短效(1小時(shí)~6小時(shí),具體取決于藥物)β受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑,按需使用。無論是EIB患者還是哮喘患者,長效β受體激動(dòng)劑都不應(yīng)作為單獨(dú)的治療方案,因?yàn)榫哂袑?dǎo)致嚴(yán)重的哮喘發(fā)作或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)回顧分析(包括成人和兒童EIB)發(fā)現(xiàn),一次單劑量的β受體激動(dòng)劑即可有效預(yù)防EIB,但每日使用會(huì)產(chǎn)生耐受性,從而降低其有效性。β激動(dòng)劑可在運(yùn)動(dòng)前使用,每周二至四次,以防止支氣管收縮。如果需要頻繁吸入β受體激動(dòng)劑,應(yīng)考慮聯(lián)合白三烯受體拮抗劑(例如孟魯司特)或每日吸入糖皮質(zhì)激素。
患有哮喘合并EIB的患者應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素來降低氣道炎癥。吸入糖皮質(zhì)激素是最有效的,每日給藥,可能需要長達(dá)四周的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)最大的效果。
白三烯受體拮抗劑并不能逆轉(zhuǎn)支氣管收縮,但在運(yùn)動(dòng)前兩小時(shí)使用可能會(huì)阻止EIB發(fā)作。其保護(hù)作用長達(dá)24小時(shí),但個(gè)體之間的效果差別很大。
優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員是否被禁止任何EIB治療?目前,允許使用吸入糖皮質(zhì)激素和β受體激動(dòng)劑,由國際奧委會(huì)和世界反興奮劑協(xié)會(huì)限制使用,但有些組織,如全國大學(xué)生田徑協(xié)會(huì)仍然要求運(yùn)動(dòng)員取得治療用途豁免(therapeuticuseexemption,TUE)。使用白三烯受體拮抗劑是允許的。
如果治療后癥狀仍然持續(xù),怎么辦?
此時(shí),醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)回顧之前短效β受體激動(dòng)劑的使用情況,以確保沒有使用過度(導(dǎo)致快速耐受)或使用不當(dāng)。應(yīng)核查吸入方法。如果癥狀沒有主觀改善,患者應(yīng)重復(fù)測(cè)試并進(jìn)行肺活量測(cè)定,以提供肺功能及氣道高反應(yīng)性的客觀指標(biāo)。如果采取這些措施后,癥狀仍然持續(xù)存在,應(yīng)對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行重新評(píng)估。