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心腎同衰之利尿攻略

摘要:簡單講,心衰會引起腎灌注不足,導致腎損傷或者腎衰加重;腎衰引起水鹽毒素排泄障礙,導致高血壓惡化、容量負荷增加,會增加心臟負擔,加重或誘發(fā)心衰。

心衰合并腎衰是臨床上很難處理的一種情況。

隨著心血管疾病的高發(fā)和慢性腎臟病的患病率越來越高,心衰合并腎衰的兩難情況已經(jīng)相當常見。

如果二者有因果關系,往往被稱為“心腎綜合征”。

其實,心腎一體,息息相關,相互影響,往往一損俱損,一傷皆傷。(請點擊文中藍色字體閱讀相關內(nèi)容,下同)

簡單講,心衰會引起腎灌注不足,導致腎損傷或者腎衰加重;腎衰引起水鹽毒素排泄障礙,導致高血壓惡化、容量負荷增加,會增加心臟負擔,加重或誘發(fā)心衰。

因此,心衰、腎衰同時存在成為了一個惡性循環(huán),臨床上往往顧此失彼,矛盾叢生。

昨天和大家一起聊了聊利尿劑的問題(詳見腫么辦?)。

今天接著說一說心腎俱傷時如何高效地使用利尿劑。

心腎功能減退時往往需要以強利尿劑——袢利尿劑為主。

袢利尿劑有哪些?

常用的襻利尿劑有:呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

關于這三種強利尿劑,首先請大家記住三個數(shù)字:4、2、1。

呋塞米、托拉塞米、布美他尼的的等效劑量分別是40mg、20mg、1mg。

半衰期(在體內(nèi)代謝掉一半的時間)分別是:托拉塞米4小時,呋塞米2小時,布美他尼1小時。

心腎皆衰時袢利尿劑口服還是靜脈用藥好?

因為心衰腎衰時患者往往有胃腸道水腫或者缺血,口服藥物吸收率較差,利尿效果大打折扣。

靜脈注射給藥不存在吸收率的問題,所以推薦首選靜脈給藥的方式。

但是請注意這是心衰、腎衰發(fā)作時的做法,而不是任何時候靜脈用藥都比口服好。我們靜脈輸液做的太多了。

一次性給藥好還是持續(xù)用藥好?

一次性間斷給藥,臨床上稱為“彈丸”式給藥,也就是一次性靜脈注射較大劑量的袢利尿劑,起到迅速提高利尿劑藥物濃度的效果,以期獲得較好的利尿效果。

其實不然,這里存在一個認識的誤區(qū)。

誤區(qū)在哪里?

因為袢利尿劑的半衰期較短,在一次性給藥的間期,袢利尿劑在髓袢局部的濃度會低于有效利尿濃度。

導致袢利尿劑對髓袢重吸收鈉的抑制減弱,髓袢開始“反跳”性的大量重吸收鈉,出現(xiàn)利尿后“報復性”鈉重吸收增加。

由此造成“利尿劑抵抗”,從而減低袢利尿劑的效果。

為什么有時候持續(xù)靜脈給藥效果也不好呢?

所謂細節(jié)決定成敗。

單純持續(xù)緩慢泵入袢利尿劑往往不能快速達到有效利尿濃度。

因此需要在持續(xù)泵入藥物前給一次“負荷”量,也就是先“彈丸”式給一次較足劑量的袢利尿劑,之后持續(xù)泵入。

以呋塞米為例:靜脈推注40mg后再持續(xù)泵入呋塞米,每小時給藥5~40mg(可先快后慢),常規(guī)情況下每日總量不超過200mg。

警惕劑量不足或者過量

過猶不及,袢利尿劑也是如此。

袢利尿劑在一定劑量范圍內(nèi)效果與劑量相關,再增加劑量往往不能提高利尿效果,反而增加耳毒性等副作用。

但是也要警惕用量不足。

因為腎衰時利尿劑反應差,往往需要正常起始劑量的3倍以上才奏效。

但是也不能無限增加劑量,比如急性心腎綜合征時,以呋塞米為例,靜脈注射呋塞米的最大有效劑量為160~200mg。

一個好漢三個幫

袢利尿劑效果再好,有時候也是獨木難支,往往需要與其他類型的利尿劑聯(lián)合才能收到更好的效果。

比如,盡管在腎衰竭晚期,袢利尿劑和噻嗪類利尿劑聯(lián)合仍能明顯提高利尿效果。

另外,保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯,不僅可以減少袢利尿劑帶來的低鉀血癥,還可以有助于控制血壓、改善心功能。

還有近年來研發(fā)的一些新型利尿劑如抗利尿激素V2受體拮抗劑如托伐普坦;腺苷A1受體拮抗劑如那普茶堿;還有人重組B型腦利鈉肽如新活素等。

藥物再好也是藥

藥物再好也是藥,單純依賴藥物是“愚蠢”的,即使在疾病狀態(tài)下,也要在嚴格限鈉的基礎上科學使用以上利尿劑,否則一樣會出現(xiàn)利尿劑抵抗而收效甚微。

藥物再好也是藥,藥物是把雙刃劍,都有副作用,藥物治療遠不如早期預防性價比高。

藥物再好也是藥,所謂是藥三分毒,何況在腎衰的情況下用藥,更要慎之又慎,否則很可能事倍功半,甚至事與愿違。

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