下尿路癥狀（LowerUrinaryTractSymptoms，LUTS）在男性常見(jiàn)，并且其發(fā)病率及嚴(yán)重程度隨著年齡增加而增加。年齡大于50歲男性中，1/3人群有下尿路癥狀。

通過(guò)保守的生活方式措施或者內(nèi)科治療，大多數(shù)男性下尿路癥狀可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到有效治療。

英國(guó)Backwell&Nailsea醫(yī)療集團(tuán)Rees醫(yī)生等總結(jié)了男性下尿路癥狀的病因和目前評(píng)價(jià)、治療管理患者的證據(jù)，發(fā)表于BMJ。

LUTS如何分類？

前列腺病態(tài)，前列腺增生癥狀、臨床前列腺增生等一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)都被用來(lái)描述LUTS。

但這些描述并不準(zhǔn)確，并且暗示男性所有的LUTS都是由于前列腺病變；然而，實(shí)際上這種癥狀可以是由很多其他病因引起的。

在LUTS患者中，排尿期癥狀最為常見(jiàn)，但沒(méi)有儲(chǔ)尿期癥狀那么困擾患者，后者是患者就診的典型原因。

排尿期癥狀提示膀胱流出道的梗阻，通常是前列腺增大所致，但也可能是由于尿道狹窄、尿道口狹窄或者是包莖。

另外，逼尿肌收縮功能障礙也可能導(dǎo)致排尿期癥狀；如果患者對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)或者患者有已知或是可疑的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)當(dāng)考慮逼尿肌收縮功能障礙。

孤立性的儲(chǔ)尿期癥狀更常見(jiàn)于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（Overactivebladder，OAB）?？傮w發(fā)病率估計(jì)為11.8%，女性發(fā)病率稍高于男性。

發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，特別是大于60歲的人群?；景Y狀是尿急，突然強(qiáng)烈的排尿欲望并且難以憋住。

通常伴發(fā)急迫性尿失禁，日間和夜間排尿頻率增加。社會(huì)精神心理因素可以加重這種癥狀。

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥可以分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性（病因包括BPH導(dǎo)致的膀胱流出道梗阻、膀胱炎癥和膀胱腫瘤，或者是神經(jīng)系統(tǒng)疾病如Parkinson病、多發(fā)性硬化或者是脊髓損傷）。

混合型癥狀（含儲(chǔ)尿期癥狀和排尿期癥狀）在由于BPH所導(dǎo)致的膀胱流出道梗阻中常見(jiàn)。普遍認(rèn)為，尿路梗阻促使逼尿肌發(fā)生形態(tài)學(xué)和功能發(fā)生變化，導(dǎo)致繼發(fā)性排尿期癥狀。

排尿后癥狀包括排尿后滴瀝（尿液排除膀胱后殘留于尿道球部造成）、尿不盡感（可能提示一定程度的慢性尿潴留，但是沒(méi)有尿不盡感不能排除慢性尿潴留）。

夜尿作為一個(gè)孤立性尿路癥狀很常見(jiàn)，特別是老年病人，據(jù)估計(jì)有30%～60%大于70歲患者有夜間排尿2次以上。夜尿的可能病因也很多。

夜間多尿癥是指夜尿排尿量占全天排尿量的比例超過(guò)正常值（包括早晨第一次尿），年輕男性（<60歲）中夜間尿量超過(guò)每日總尿量的20%、老年男性（>60歲）超過(guò)33%即可診斷為夜間多尿癥。

LUTS是否和其他疾病相關(guān)？

研究發(fā)現(xiàn)，LUTS和勃起功能障礙和射精功能障礙相關(guān)，射精功能障礙的發(fā)病率隨著LUTS的嚴(yán)重性增加而增加。

BPH和OAB與2型糖尿病、肥胖和高血壓等代謝性疾病的許多方面相關(guān)，但是目前這些聯(lián)系的具體機(jī)制仍未闡明。

LUTS增加了老年男性反復(fù)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，特別是伴有尿急、夜尿和排尿躊躇的患者。

如何評(píng)估男性LUTS癥狀？

問(wèn)診時(shí)需重點(diǎn)問(wèn)診儲(chǔ)尿、排尿和排尿后癥狀，體檢時(shí)需注意是否有可觸及或可叩診出的膀胱，生殖器檢查包括注意是否有尿道口狹窄、包莖或者是尿道下裂，直腸指檢注意評(píng)估前列腺體積和質(zhì)地。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，還應(yīng)增加一些檢查，例如夜尿患者應(yīng)當(dāng)檢查是否有外周水腫。

應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查，看是否有糖尿、血尿，如果尿中出現(xiàn)白細(xì)胞和亞硝酸鹽提示可能有尿路感染。

如果懷疑腎功能不全，血肌酐也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行；若患者膀胱可觸及/叩及，出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，有腎結(jié)石病史，或者有夜間遺尿，提示可能是溢出性尿失禁。

要求病人完成排尿頻率-尿量表（至少3天），記錄類型、尿量和攝入液體的時(shí)間。表-4可以幫助解釋這些結(jié)果。

國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）可以評(píng)估這些癥狀的表現(xiàn)和嚴(yán)重性，AUA和英國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南推薦IPSS用于評(píng)估LUTS患者。

LUTS患者需要檢查PSA嗎？

在英國(guó)，如果患者的LUTS癥狀可能是BPH導(dǎo)致的、直腸指檢發(fā)現(xiàn)異?；蚩紤]前列腺癌，NICE推薦檢查PSA。

AUA則認(rèn)為患者至少有10年預(yù)期壽命且前列腺癌的診斷能夠改變治療方案，或者PSA的結(jié)果足以改變治療排尿癥狀的方案，才推薦檢查PSA。

作為前列腺癌的篩查工具，PSA仍存在爭(zhēng)議，重要的是充分告知患者相關(guān)事項(xiàng)。

LUTS患者什么時(shí)候需要轉(zhuǎn)診？

對(duì)內(nèi)科治療無(wú)充分反應(yīng)的患者都應(yīng)轉(zhuǎn)診到泌尿?qū)？七M(jìn)一步評(píng)估。直腸指檢提示可能惡性，PSA濃度升高，急性或慢性尿潴留或反復(fù)尿路感染的患者應(yīng)考慮早期轉(zhuǎn)診。

如果患者有新的儲(chǔ)尿期癥狀但是對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效，或有危險(xiǎn)信號(hào)如血尿、排尿困難伴無(wú)菌性膿尿等應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行泌尿外科評(píng)估，以排除膀胱癌或原位癌。

LUTS有哪些保守治療方法？

對(duì)一部分患者，簡(jiǎn)單的保守治療足以控制LUTS。生活方式改變，如改變攝入液體的類型、量和時(shí)間可能對(duì)控制LUTS有幫助。例如減少含咖啡因、碳酸和酒精飲料的攝入可以改善儲(chǔ)尿期癥狀；減少晚上攝入液體的量可以改善夜尿癥狀。

對(duì)排尿后滴瀝患者，目前沒(méi)有充足證據(jù)證明盆底肌功能鍛煉可以改善癥狀，但是可以教育他們urethralmilkingtechnique以排空殘留在尿道球部的尿液。

對(duì)OAB患者，應(yīng)當(dāng)教育他們進(jìn)行膀胱鍛煉，增加有排尿感到排尿的間隔（最好有人監(jiān)督）。

另外，由于許多藥物可以導(dǎo)致LUTS，所以對(duì)于LUTS患者，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)清楚他們是否使用過(guò)處方/非處方藥。

能否識(shí)別LUTS進(jìn)展/出現(xiàn)合并癥高?；颊?？

進(jìn)展可以定義為L(zhǎng)UTS癥狀的加重、發(fā)生急性尿潴留或者需要進(jìn)行BPH相關(guān)手術(shù)。一些基線值可以幫助識(shí)別臨床進(jìn)展高危的患者。

治療BPH的內(nèi)科方法有哪些？

α-受體阻滯劑、5-α還原酶抑制劑、5-磷酸二酯酶抑制劑等都可以用于治療BPH。α-受體阻滯劑可以松弛膀胱頸和前列腺內(nèi)平滑肌，是BPH的首選藥物。

α-受體阻滯劑可以在幾天內(nèi)改善癥狀，包括儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀，但是不能阻止其進(jìn)展，也不能減少急性尿潴留和BPH相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5-α還原酶抑制劑阻止睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變，從而減少前列腺的體積和PSA水平。5-α還原酶抑制劑改善癥狀的速度比α-受體阻滯劑慢，但可以減少急性尿潴留和BPH相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)臨床進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)患者的作用最大。

5-磷酸二酯酶抑制劑不僅可以改善ED，還可以改善LUTS。EAU已經(jīng)將5-磷酸二酯酶抑制劑列入2013年指南，目前只有他達(dá)拉非（5mgqd）被批準(zhǔn)用于ED和LUTS。

LUTS的聯(lián)合治療有什么方案？

對(duì)于臨床進(jìn)展高危患者或者單獨(dú)使用α-受體阻滯劑未能控制住癥狀的患者，α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑聯(lián)合治療可以作為一種治療選擇。

對(duì)于同時(shí)有儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀患者，可以聯(lián)合α-受體阻滯劑和M受體阻斷藥。但是也有研究稱這種組合有加速急性尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

使用草藥和補(bǔ)充治療的證據(jù)？

目前沒(méi)有證據(jù)證明順勢(shì)療法、針灸或是植物療法對(duì)患者有利。meta分析提示非洲臀果木（Pygeumafricanum）和黑麥（Secalecereale）與安慰劑相比有效，但是研究方法學(xué)存在問(wèn)題。

OAB的內(nèi)科治療選擇？

M受體阻斷藥（如索利那新，托特羅定）是OAB的首選藥物。這些藥物作用于逼尿肌M受體，減少膀胱過(guò)度活動(dòng)，從而改善儲(chǔ)尿期尿急、尿頻和夜尿等癥狀。

如果M受體阻斷藥治療失敗或患者不能耐受，新型β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如米拉貝?。┦嵌€藥物。目前指南推薦米拉貝隆僅用于M受體阻斷藥禁忌、臨床治療無(wú)效、或者副作用不可接受患者的OAB癥狀。

是否有針對(duì)夜尿的特異性治療？

所有夜尿患者應(yīng)當(dāng)建議睡覺(jué)前排空膀胱，限制晚上液體量的攝入，特別是含酒精和咖啡因的飲料。如果患者有周?chē)[，則應(yīng)建議患者在晚上抬高下肢。

夜間多尿癥患者應(yīng)該注意潛在病因。如果無(wú)法確定病因，可用袢利尿劑或去氨加壓素進(jìn)行治療。

晚上服用單劑量去氨加壓素類似物可有效控制夜尿，但是有低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年人。所以在首次服藥3天后應(yīng)當(dāng)檢查血鈉，如果血鈉低于正常值則應(yīng)停止治療。服用去氨加壓素1小時(shí)前和服用后8小時(shí)應(yīng)避免攝入液體。

如果夜尿和BPH或OAB相關(guān)，通常用α受體阻滯劑或M受體阻斷藥治療，但效能尚不明確。非甾體類消炎藥（NSAID）和褪黑素也被建議用于夜尿的治療，但是指征證據(jù)有限。

內(nèi)科治療LUTS失敗后的治療選擇？

對(duì)于BPH患者，如果藥物無(wú)法有效控制癥狀，經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）是最常用的方法。藥物可以控制大多數(shù)非神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。

但是仍有少數(shù)患者因?yàn)楦弊饔没蛉狈λ幬镄埽@部分患者則可考慮采用以下方法：膀胱內(nèi)注射肉毒桿菌毒素、神經(jīng)調(diào)節(jié)、經(jīng)皮脛骨后神經(jīng)刺激、膀胱擴(kuò)大成形術(shù)。