腎病綜合征(NS)可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性NS3種類型，而原發(fā)性NS(PNS)約占小兒時(shí)期NS總數(shù)的90%，是兒童常見的腎小球疾病之一。而口服糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)一直是PNS公認(rèn)的一線治療方法。

　　近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組對(duì)2009年兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南進(jìn)行了修訂，旨在幫助臨床醫(yī)生為激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴NS患兒選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方法。

　　初發(fā)NS的治療

　　激素治療

　　可分以下兩個(gè)階段[A/Ⅰ]：

　　(1)誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松2mg/(kg·d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)或60mg/(m2·d)，最大劑量60mg/d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為晨頓服，共4～6周。

　　(2)鞏固維持階段：潑尼松2mg/kg(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量60mg/d，隔日晨頓服，維持4～6周，然后逐漸減量，總療程9～12個(gè)月。

　　激素治療注意事項(xiàng)

　　(1)初發(fā)NS的激素治療須足量和足夠療程，可降低1～2年復(fù)發(fā)率。

　　(2)目前國外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究建議激素用短療程法，但實(shí)際應(yīng)用后復(fù)發(fā)率較高，重復(fù)應(yīng)用激素的累積劑量也較大。因此，基于我國臨床應(yīng)用實(shí)際情況及專家共識(shí)，仍建議采用中長程激素療法。

　　非頻復(fù)發(fā)NS的治療

　　積極尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染，部分患兒控制感染后可自發(fā)緩解[C/Ⅰ]。

　　激素治療

　　(1)重新誘導(dǎo)緩解：潑尼松2mg/(kg·d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)或60mg/m2，最大劑量60mg/d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3d后改為1.5mg/kg或40mg/m2，隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量[B/Ⅰ]。

　　(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低復(fù)發(fā)率[A/Ⅰ]。

　　FRNS/SDNS的治療

　　激素的使用

　　(1)拖尾療法：同非頻復(fù)發(fā)重新誘導(dǎo)緩解后潑尼松每4周減量0.25mg/kg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0.5～0.25mg/kg)，隔日口服，連用9～18個(gè)月[C/Ⅱa]。

　　(2)若隔日激素治療出現(xiàn)反復(fù)，可用能維持緩解的最小有效激素量(0.5～0.25mg/kg)，每日口服[C/Ⅱa]。

　　(3)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低復(fù)發(fā)率[A/Ⅰ]。若未及時(shí)改隔日口服為每日口服，出現(xiàn)尿蛋白陽性，仍可改隔日激素為同劑量每日頓服，直到尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周再減量。如尿蛋白不轉(zhuǎn)陰，重新開始誘導(dǎo)緩解或加用其他藥物治療[C/Ⅱa]。

　　(4)糾正腎上腺皮質(zhì)功能不全：腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率明顯增高，對(duì)這部分患兒可靜滴促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)來預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)SDNS患兒可予ACTH0.4U/(kg·d)(總量不超過25U)靜滴3～5d，然后激素減量，同時(shí)再用1次ACTH以防復(fù)發(fā)。每次激素減量均按上述處理，直至停激素[C/Ⅱa]。近年國內(nèi)報(bào)道的ACTH用法為：1U/(kg·d)(最大劑量控制在50U以下)，靜滴3～5d為1療程，每月1療程。用2個(gè)療程后，激素每月減量1.25～5mg。一般ACTH用6個(gè)療程或激素減停后繼續(xù)用ACTH治療2個(gè)療程[C/Ⅱa]。

　　免疫抑制劑治療

　　(1)環(huán)磷酰胺用法：

　　口服療法：2～3mg/(kg·d)，分2～3次，療程8周；

　　靜脈沖擊療法：8～12mg/(kg·d)，每2周連用2d，總劑量≤168mg/kg或500mg/m2，每月1次，共6次。

　　應(yīng)用環(huán)磷酰胺時(shí)需注意以下幾方面：

　　口服治療8周，與單獨(dú)應(yīng)用激素比較，可明顯減少6～12個(gè)月復(fù)發(fā)率。但無證據(jù)表明進(jìn)一步延長療程至12周能減少12～24個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)[A/Ⅰ]。

　　口服環(huán)磷酰胺3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較口服2mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果好[B/Ⅱa]。如患兒能耐受，建議口服劑量為3mg/(kg·d)。

　　靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比，兩者的有效率無差異，而白細(xì)胞減少、脫發(fā)、感染等不良反應(yīng)較口服法輕[A/Ⅰ]。

　　環(huán)磷酰胺治療FRNS患兒的療效優(yōu)于SDNS，F(xiàn)RNS2年和5年的緩解率分別為72%和36%，而SDNS2年和5年的緩解率分別為40%和24%[A/Ⅰ]。

　　隨年齡的增加，環(huán)磷酰胺治療的緩解率增加。有文獻(xiàn)顯示，<3.8歲的患兒2年緩解率為17.2%，3.8～7.5歲的緩解率為30%，>7.5歲緩解率可達(dá)45%[C/Ⅱa]。避免青春期前和青春期用藥。

　　(2)環(huán)孢素A用法：

　　4～6mg/(kg·d)，每12小時(shí)口服1次，維持血藥谷濃度80～120ng/ml，療程12～24個(gè)月。

　　應(yīng)用環(huán)孢素A時(shí)需注意以下幾方面：

　　建議餐前1h或餐后2h服藥[C/Ⅱa]。

　　初次服藥后1周查血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。用藥期間需監(jiān)測血藥濃度[B/Ⅰ]。

　　維持期口服較小劑量[1.5～2.0mg/(kg·d)]時(shí)，單次服用可增加藥物的峰濃度，對(duì)谷濃度無影響，既能達(dá)到同樣的療效，又可減少不良反應(yīng)，增加患兒的依從性[C/Ⅱa]。

　　環(huán)孢素A腎毒性(CsAN)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：環(huán)孢素A治療時(shí)間>36個(gè)月、患兒接受環(huán)孢素A治療時(shí)年齡<5歲、大量蛋白尿的持續(xù)時(shí)間長(>30d)。有CsAN患兒的發(fā)生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無CsAN的患兒[C/Ⅱa]。臨床上應(yīng)對(duì)長期使用環(huán)孢素A的患兒進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)患兒血肌酐水平較基礎(chǔ)值增高30%，應(yīng)減少環(huán)孢素A的用量。對(duì)使用2年以上的患兒應(yīng)腎活檢觀察有無腎毒性的組織學(xué)證據(jù)[A/Ⅰ]。

　　(3)他克莫司用法：

　　0.05～0.15mg/(kg·d)，每間隔12小時(shí)1次，維持血藥谷濃度5～10μg/L，療程12～24個(gè)月。

　　應(yīng)用他克莫司時(shí)需注意以下幾方面：

　　建議餐前1h或餐后2h服藥[C/Ⅰ]。

　　初次服藥后1周查血藥谷濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。用藥期間需監(jiān)測血藥濃度[B/Ⅰ]。

　　他克莫司生物學(xué)效應(yīng)是環(huán)孢素A的10～100倍，腎毒性較環(huán)孢素A小。

　　對(duì)嚴(yán)重的SDNS或FRNS治療的效果與環(huán)孢素A相似[C/Ⅱa]。

　　對(duì)于有糖尿病家族史、糖耐量降低或肥胖的患兒應(yīng)慎用[C/Ⅰ]。

　　患兒及家人不能接受環(huán)孢素A對(duì)容貌的影響(如多毛、牙齦增生等)時(shí)，建議使用他克莫司代替環(huán)孢素A治療[C/Ⅰ]。

　　(4)霉酚酸酯(Mycophenolatemofetil)用法：

　　20～30mg/(kg·d)，每12小時(shí)口服1次，每次最大劑量不超過1g，療程12～24個(gè)月。

　　應(yīng)用霉酚酸酯時(shí)需注意以下幾方面：

　　長療程(>12個(gè)月)霉酚酸酯治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率，無明顯的胃腸道反應(yīng)和血液系統(tǒng)不良反應(yīng)[B/Ⅰ]。

　　對(duì)環(huán)孢素A抵抗、依賴或環(huán)孢素A治療后頻復(fù)發(fā)患兒，霉酚酸酯能有效減少激素用量和環(huán)孢素A的用量[B/Ⅰ]，可替代環(huán)孢素A作為激素的替代劑[C/Ⅱa]。

　　(5)利妥昔布(Rituximab)用法：

　　375mg/(m2·次)，每周1次，用1～4次。

　　對(duì)上述治療無反應(yīng)、不良反應(yīng)嚴(yán)重的SDNS患兒，可使用利妥昔布，其能有效地誘導(dǎo)緩解，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，不良反應(yīng)發(fā)生率低[A/Ⅰ]，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效。

　　(6)長春新堿用法：

　　1mg/m2，每周1次，連用4周，然后1.5mg/m2，每月1次，連用4個(gè)月。

　　能誘導(dǎo)80%的SDNS緩解，對(duì)部分使用環(huán)磷酰胺后仍頻復(fù)發(fā)的患兒可減少復(fù)發(fā)次數(shù)[C/Ⅱa]。

　　(7)其他免疫抑制劑：

　　咪唑立賓(Mizoribine)用法：5mg/(kg·d)，分兩次口服，療程12～24個(gè)月。近年研究表明，咪唑立賓能減少SDNS或FRNS患兒的尿蛋白，減少激素用量，提高緩解率[C/Ⅱa]。

　　硫唑嘌呤(Azathioprine)：與單純激素治療和安慰劑治療相比，其治療在6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率無差別，現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用[A/Ⅰ]。

　　免疫調(diào)節(jié)劑

　　左旋咪唑(Levamisole)用法：2.5mg/kg，隔日口服，療程12～24個(gè)月。

　　應(yīng)用左旋咪唑時(shí)需注意以下幾方面：

　　一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染的FRNS和SDNS[C/Ⅱa]。

　　與單純激素治療相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[A/Ⅰ]。

　　左旋咪唑治療6個(gè)月以上，其降復(fù)發(fā)效果與口服環(huán)磷酰胺治療相似，可降低6、12、24個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[B/Ⅰ]。

　　左旋咪唑在治療期間和治療后均可降低復(fù)發(fā)率，減少激素的用量，在某些患兒可誘導(dǎo)長期的緩解[C/Ⅱa]。