69歲女性患者，因糖尿病足右拇趾截趾術(shù)后殘端腫塊伴疼痛9個(gè)月余就診。診斷為糖尿病足，惡性黑色素瘤。經(jīng)過(guò)手術(shù)切除加術(shù)后化療、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療后，創(chuàng)面愈合。病例提示對(duì)糖尿病足截趾術(shù)后殘端并發(fā)黑色素瘤應(yīng)及時(shí)診斷，經(jīng)內(nèi)外科綜合治療能取得較好效果。

　　一、病例

　　患者69歲女性，因"血糖升高10年，右拇趾截趾術(shù)后殘端腫塊伴疼痛9個(gè)月余"于2011年3月10日入院。

　　患者2001年出現(xiàn)多飲、多尿，同年2月，測(cè)得空腹血糖8.9mmol/L，診斷為"2型糖尿病"。同年3個(gè)月起出現(xiàn)右足拇趾發(fā)炎，未行特殊治療。1個(gè)月后右拇趾破潰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科，診斷為"甲溝炎"，給予"拔甲術(shù)"治療后，甲床趾甲生長(zhǎng)停滯，拇趾仍有破潰。其后多方住院治療，血糖控制較好(空腹血糖4～6mmol/L，餐后8mmol/L)，足部病變無(wú)好轉(zhuǎn)。2004年就診于外院皮膚科，給予組織病理檢查排除真菌感染和黑色素瘤，并建議行截趾治療，2004年11月出現(xiàn)右足趾肉芽組織過(guò)度增生并破潰出血。2005年11月就診于瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科診斷為"糖尿病足"，12月19日轉(zhuǎn)至外科行"右拇趾截趾術(shù)"，術(shù)后傷口愈合良好。出院后血糖控制不詳。自2010年5月發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口處兩黃豆大小腫物，逐漸增大，行走、負(fù)重時(shí)疼痛。為求進(jìn)一步治療，2011年3月10日來(lái)我院糖尿病足治療中心住院治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，睡眠差，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往有頸椎病、慢支、高血壓病史。無(wú)嗜煙飲酒史，無(wú)家族遺傳病史。

　　體格檢查：體溫37.3℃，脈搏90次/min，呼吸21次/min，血壓120/70mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。神志清，精神可，體型中等。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽(tīng)診心音清晰，律齊，90次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢及雙下肢肌力正常。?？撇轶w：雙下肢無(wú)明顯水腫，皮膚無(wú)色素沉著，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，雙下肢針刺覺(jué)正常。右足拇趾創(chuàng)口處有1cm×0.5cm、2cm×2cm兩腫物，無(wú)觸痛，周圍無(wú)紅腫，拇趾、第二趾間有一并不高出平面的膿腫、質(zhì)軟，無(wú)波動(dòng)感(圖1)。

　　二、診斷評(píng)估

　　患者糖尿病史10年，右足截趾術(shù)后殘端創(chuàng)面新生腫物，拇趾及第二趾間膿腫形成，考慮2型糖尿病，糖尿病足病，足部腫物待查。

　　趾間膿腫鑒別診斷：(1)糖尿病足病：糖尿病足潰瘍發(fā)生前通常有較長(zhǎng)時(shí)間糖尿病病史且長(zhǎng)期血糖控制不佳，往往同時(shí)合并有下肢血管病變和神經(jīng)病變，常反復(fù)發(fā)作。(2)皮膚腫瘤所致惡性潰瘍：通常具有皮膚腫瘤的特征性表現(xiàn)，可通過(guò)組織活檢相鑒別。

　　術(shù)后殘端皮膚腫物鑒別診斷：(1)肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)并機(jī)化：通常見(jiàn)于術(shù)后創(chuàng)面受感染等炎癥刺激后，本患者術(shù)后傷口愈合良好，腫物出現(xiàn)在傷口愈合后數(shù)年，該診斷可能性極小。(2)皮膚黑色素瘤：外傷為常見(jiàn)誘因，好發(fā)于肢端，表現(xiàn)為痣形態(tài)或顏色改變、皮膚表面出現(xiàn)隆起物等。糖尿病是皮膚惡性腫瘤的高危因素之一，發(fā)生在截趾術(shù)殘端的實(shí)性腫物首先應(yīng)考慮黑色素瘤，因此該診斷可能性極大，需病理證實(shí)。最終本例足趾腫物組織病理示：惡性黑色素瘤(圖2)。診斷：2型糖尿病，糖尿病性足病，惡性黑色素瘤，頸椎骨關(guān)節(jié)炎，慢性支氣管炎，高血壓Ⅱ(極高危)。

　　三、診療經(jīng)過(guò)

　　對(duì)該患者的診治目標(biāo)為清除趾間膿腫，切除腫物、確定腫物性質(zhì)并促進(jìn)傷口愈合。

　　患者入院后，給予胰島素降糖，前列地爾改善微循環(huán)，舒血寧活血化瘀，甲鈷銨營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，頭孢唑肟、可樂(lè)必妥抗感染，抗凝降脂等治療。并于2011年3月14日在神經(jīng)叢阻滯麻醉下行"右足拇趾殘端腫塊切除術(shù)"。

　　手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，予以利多卡因局部麻醉，麻醉成功后于右足拇趾殘端正上方平行于趾骨方向切開(kāi)皮膚約5cm，鈍性分離皮下組織，盡量暴露腫塊。見(jiàn)腫塊呈紫紅色，其間有少量分泌物。將腫塊逐步分離后，用手術(shù)剪剪除，送病理活檢。術(shù)畢，予以無(wú)菌線縫合皮膚，紗布加壓包扎。

　　術(shù)后繼續(xù)抗炎改善循環(huán)等治療，創(chuàng)面見(jiàn)少量滲血滲液，切除組織病理檢查提示"惡性黑色素瘤"(圖2)。

　　患者于2011年4月26日在外院行"右足皮膚軟組織骨骼肌腫瘤廣切術(shù)＋右側(cè)腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)＋右足趾第2趾截趾術(shù)"，并制定化療方案。2011年4月29日再次入住我院，繼續(xù)給予降糖改善微循環(huán)活血化瘀等治療，右足手術(shù)切口見(jiàn)膿性分泌物，并探及3～4cm竇道。給予碘伏紗條填塞，5日后創(chuàng)口處仍可見(jiàn)少量血性滲出，無(wú)明顯膿性分泌物，給予負(fù)壓吸引管引流。分泌物培養(yǎng)示溶血葡萄糖球菌，對(duì)慶大霉素、優(yōu)立新、頭孢唑啉、替考拉寧等敏感，以替考拉寧抗感染及負(fù)壓吸引促進(jìn)傷口生長(zhǎng)。入院2周時(shí)足部術(shù)后創(chuàng)面給予間斷拆線，入院3周創(chuàng)口愈合良好，拆除全部縫線。

　　隨訪到2016年10月，患者局部沒(méi)有腫塊復(fù)發(fā)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

　　四、回歸卷首病例

　　本例發(fā)生在糖尿病足潰瘍術(shù)后傷口的惡性黑色素瘤在臨床上罕見(jiàn)，治療前的診斷是關(guān)鍵，手術(shù)后創(chuàng)面愈合是重點(diǎn)和難點(diǎn)。

　　首先，糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍應(yīng)與黑色素瘤所致惡性潰瘍相鑒別。既往曾有足部黑色素瘤誤診為糖尿病足的病例報(bào)道[1]，導(dǎo)致患者延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。本例患者2006年瑞金醫(yī)院行"右拇趾截趾術(shù)"前，于外院皮膚科組織活檢排除黑色素瘤后再行手術(shù)治療。

　　其次，糖尿病患者發(fā)生皮膚癌的幾率較高[2]，并且惡性黑色素瘤是足端最常見(jiàn)的腫瘤，而外傷、感染、免疫異常是惡性黑色素瘤發(fā)生的重要原因。因此，發(fā)生于糖尿病足截趾術(shù)后創(chuàng)面贅生物，應(yīng)高度警惕黑色素瘤的可能。手術(shù)必須送活檢。本例患者確定腫物為"惡性黑色素瘤"后，行"右足皮膚軟組織骨骼肌腫瘤廣切術(shù)＋右足趾第2趾截趾術(shù)"，并行"右側(cè)腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)"，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)受侵，術(shù)后給予積極化療。

　　最后，糖尿病足惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)面愈合是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。第一，糖尿病足患者均有不同程度的神經(jīng)及血管病變。為使化療藥物和抗生素類藥物到達(dá)創(chuàng)面或癌癥原發(fā)灶，抗氧化、活血化瘀和改善微循環(huán)藥物應(yīng)作為治療的基礎(chǔ)。第二，據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)面感染對(duì)腫瘤預(yù)后的影響根據(jù)腫瘤的類型而異[3,4,5,6]。但惡性黑色素瘤術(shù)后創(chuàng)面感染對(duì)于預(yù)后的影響目前暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。單就糖尿病足潰瘍，感染不利于傷口愈合，而惡性腫瘤本身就是傷口感染的危險(xiǎn)因素[7]，全身化療藥物的應(yīng)用使感染幾率進(jìn)一步增加。因此，術(shù)后必須盡早積極抗感染治療并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素種類。第三，惡性腫瘤術(shù)后的糖尿病足患者血糖應(yīng)控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8,9,10]加強(qiáng)血糖控制能降低多種惡性腫瘤術(shù)后切口感染發(fā)生率[11]。對(duì)于足踝部手術(shù)的糖尿病患者，圍手術(shù)期空腹血糖≥200mg/dl可增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。但血糖過(guò)低則低血糖發(fā)生幾率增加，使糖尿病足患者致死性心律失常及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加[13,14]，而且處于惡性腫瘤化療階段的患者全身狀態(tài)更差，對(duì)低血糖的耐受能力更低，因此，臨床上必須對(duì)該類患者制定個(gè)體化的血糖控制范圍。第四，傷口的負(fù)壓吸引是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的能促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的方法[15]。其改善血供、減輕感染程度和促進(jìn)傷口收縮等作用在惡性腫瘤術(shù)后糖尿病足創(chuàng)口中依然能取得較好的效果。

　　惡性黑色素瘤惡性程度較低，及時(shí)診斷與治療預(yù)后良好，本例患者的診療經(jīng)歷提示在糖尿病足病治療前明確病情的重要性，特別是有增長(zhǎng)或贅生物形成時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤的可能性，以免延誤病情。