騰先生痛風(fēng)的完全控制最終得益于降尿酸藥物的規(guī)范使用。但是想讓經(jīng)歷了痛風(fēng)折磨和海淘藥品濫治之后的騰先生放心接受規(guī)范治療,這可不是一件輕松的事情。正和關(guān)注整個(gè)系列的朋友們一樣，騰先生頭腦中各種各樣的問(wèn)題得需要逐一被專業(yè)的藥師耐心解答清楚才行。

　　哪些藥物能夠降尿酸？

　　別嘌醇是個(gè)什么藥？

　　非布司他安全嗎？

　　苯溴馬隆會(huì)出藥疹嗎？

　　降尿酸藥物是不是要終身服用？

　　……

　　隨著騰先生對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)的日益了解，他的問(wèn)題也越發(fā)的專業(yè)了…于是醫(yī)生推薦他咨詢我-內(nèi)分泌專業(yè)的臨床藥師-對(duì)他進(jìn)行專門(mén)的藥物治療指導(dǎo)。

　　騰先生帶著諸多的疑問(wèn)找到我，我并沒(méi)有急于回答他的問(wèn)題，而是先把他這些年從痛風(fēng)發(fā)病到病情加重，從所有的治療經(jīng)過(guò)到飲食、生活習(xí)慣等點(diǎn)點(diǎn)滴滴問(wèn)了個(gè)一清二楚。這次騰先生非常的配合，他知道要想控制好痛風(fēng)，一定要從自身的治療角度進(jìn)行綜合的評(píng)估。其中騰先生最關(guān)心的是“打敗痛風(fēng)的最終法寶”---降尿酸藥物到底都有哪些,該如何選擇。

　　口服降尿酸藥物

　　--不同作用機(jī)制、不同效果、不同風(fēng)險(xiǎn)

　　第一類是抑制內(nèi)源性尿酸生成的藥。

　　江湖上頂頂有名的就是這兩位：江湖老炮兒別嘌醇和后起新秀非布司他。

　　別嘌醇在臨床中應(yīng)用最多，但近幾年來(lái)非布司他的使用逐漸增加，這類藥物由于能夠快速降低血尿酸，可能會(huì)在應(yīng)用期間誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，或者可能使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的癥狀惡化并延長(zhǎng)，所以通常會(huì)建議在痛風(fēng)急性期緩解后再開(kāi)始使用。

　　老炮兒新秀

　　別嘌醇VS非布司他

　　別嘌醇

　　性格標(biāo)簽：老當(dāng)益壯、平價(jià)親民，但碰上不對(duì)路的人就發(fā)倔脾氣的江湖老炮兒。

　　勢(shì)力范圍（適應(yīng)癥）：可用于原發(fā)和繼發(fā)的高尿酸血癥，反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)，痛風(fēng)結(jié)石、尿酸性腎結(jié)石和尿酸性腎病。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：一般治療劑量范圍從50-600mg/日，美國(guó)和歐洲的治療最大劑量分別為800mg/日和900mg/日，根據(jù)不同劑型，每日分1-3次口服給藥；劑量個(gè)體化差異大，大部分患者可能需要達(dá)到300mg/日的劑量才能夠治療達(dá)標(biāo)；該藥起效也比較快，一般會(huì)在2-4周的持續(xù)治療后達(dá)到最大降尿酸效果。

　　性格癖好（安全性）：本藥口服吸收率高，能達(dá)到80-90%；約有70%的別嘌呤醇會(huì)經(jīng)肝臟的代謝和轉(zhuǎn)化，所以肝功能受損的患者需要減少劑量；大部分原型藥物和代謝物會(huì)經(jīng)腎臟排泄，在腎功能不全時(shí)則需調(diào)整劑量，但即便是腎功能比較差的時(shí)候，仍可以低劑量有效治療。約有3-5%的患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，別嘌醇最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是頭痛頭暈，大部分患者都可以耐受；也可能會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肝酶異常、脫發(fā)情況。此外特別需要注意的是HLA-B*5801基因陽(yáng)性的人群比該基因陰性的人群發(fā)生嚴(yán)重皮膚過(guò)敏反應(yīng)的幾率高得多。藥監(jiān)局在該藥物的特別警示中也提示：該藥可能出現(xiàn)剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形性紅斑和超敏反應(yīng)，用藥期間出現(xiàn)皮疹應(yīng)停藥處理。為避免發(fā)生可能的嚴(yán)重藥疹，目前的主流臨床指南都建議使用別嘌醇的患者篩查HLA-B*5801基因。由于別嘌醇和其他藥物還有不少的相互作用，因此使用該藥時(shí)使用需要特別強(qiáng)調(diào)治療前的評(píng)估，治療過(guò)程中也要密切地進(jìn)行復(fù)診和檢查。

　　江湖地位（綜合評(píng)價(jià)）：雖然說(shuō)是老藥，但別嘌醇臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)40余年，使用經(jīng)驗(yàn)多，治療適用范圍廣；雖然不良反應(yīng)多，但臨床研究充分，不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制和應(yīng)對(duì)措施相對(duì)明確，可以充分判斷評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)；治療費(fèi)用低；治療效果明顯可靠；只要臨床監(jiān)護(hù)管理到位，仍然是大多數(shù)高尿酸血癥患者的一線治療藥物。用藥期間可能會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，通常痛風(fēng)發(fā)作急性期不急于使用該藥降尿酸治療。

　　非布司他

　　性格標(biāo)簽：威猛強(qiáng)效、身價(jià)不菲、風(fēng)頭正勁但冷酷無(wú)情的后起新秀。

　　勢(shì)力范圍（適應(yīng)癥）：可用于高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療，也用于對(duì)別嘌呤醇治療效果不佳或不耐受時(shí)的替代治療方案，不用于繼發(fā)性高尿酸血癥治療。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：劑量范圍從20-120mg/日，美國(guó)推薦的治療劑量范圍40-80mg/日，歐洲則批準(zhǔn)了更高劑量80-120mg/日，一般都是一日一次口服。對(duì)于40mg/日劑量，血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)的患者，可以逐漸增加劑量到80mg/日。作用強(qiáng)度較別嘌呤醇強(qiáng)，2周左右即可讓血尿酸水平明顯降低。

　　性格癖好（安全性）：該藥口服吸收約50%左右；吸收后經(jīng)過(guò)肝臟代謝轉(zhuǎn)化，所以嚴(yán)重肝功不全時(shí)要慎用；該藥經(jīng)過(guò)腸道和腎臟排泄，腎臟排泄約49%的比例，在輕到中度腎臟功能不全時(shí)不需要調(diào)整用量，但是嚴(yán)重腎功能不全時(shí)有積蓄的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)要謹(jǐn)慎使用。非布司他的不良反應(yīng)涉及到全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床試驗(yàn)期間最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛和皮疹的發(fā)生，這些情況比別嘌呤醇相對(duì)明顯，大劑量時(shí)更為突出。臨床試驗(yàn)期間由于血栓栓塞性心血管事件發(fā)生率高于別嘌呤醇，歐洲、加拿大和世衛(wèi)組織也關(guān)注非布司他在心血管事件方面的風(fēng)險(xiǎn)，目前也一直在進(jìn)行和別嘌醇在心血管安全性方面的研究。非布司他上市后報(bào)道的不良反應(yīng)類別，大多和別嘌醇類似，但是由于臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，仍需要更多的研究證明其安全性，對(duì)于使用非布司他的患者需要密切關(guān)注肝功能，需要定期監(jiān)測(cè)肝酶變化。

　　江湖口碑（綜合評(píng)價(jià)）：臨床應(yīng)用時(shí)間短，使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)別嘌醇少，適用原發(fā)性高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療；由于應(yīng)用時(shí)間短，該藥物的安全性評(píng)價(jià)仍有限，目前仍有待于時(shí)間的證明和考驗(yàn)。不良反應(yīng)與別嘌醇相比，目前尚不能證明它比別嘌醇更為安全，仍然需要充分考慮個(gè)體情況進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)；在肝功異常和心血管方面的風(fēng)險(xiǎn)，非布司他仍然需要重視并定期檢測(cè)，但是對(duì)于HLA-B*5801基因陽(yáng)性的人群則較為安全，可作為別嘌醇不耐受患者的替代藥。但非布司他的治療費(fèi)用約為別嘌呤醇的4-10倍。非布司他治療期間也會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，這類風(fēng)險(xiǎn)可能稍高于別嘌醇。

　　第二類是促尿酸排泄藥物。

　　這類藥的作用是促進(jìn)尿酸從腎臟排泄。由于85-90%原發(fā)或繼發(fā)高尿酸血癥患者的病因是腎臟排尿酸能力降低，因此促尿酸排泄藥在這類患者中能起到良好的治療效果。排酸高手苯溴馬隆和只聞其名不見(jiàn)其人的丙磺舒是這類藥物的代表。

　　拍尿酸高手

　　神秘高手

　　苯溴馬隆VS丙磺舒

　　苯溴馬隆

　　性格標(biāo)簽：威猛強(qiáng)效、身價(jià)不菲、風(fēng)頭正勁但冷酷無(wú)情的后起新秀；

　　勢(shì)力范圍（適應(yīng)癥）：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：劑量范圍較大25-200mg/日，一般成人開(kāi)始劑量為每次口服50mg，每日1次，在后續(xù)治療中，成人患者每日劑量一般在50～100mg，考慮到可能的肝毒性，劑量很少達(dá)到200mg/日的最大日劑量。用藥后一般1-3周血尿酸明顯降低，具體治療劑量需要根據(jù)血尿酸水平調(diào)整。

　　性格癖好（安全性）：該藥物的口服吸收50%，經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生促進(jìn)尿酸排泄的作用，大部分通過(guò)腸道排泄，少部分經(jīng)腎臟排泄。不良反應(yīng)多為輕度，偶有惡心、腹瀉、胃部不適的情況出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、斑疹瘙癢等皮膚過(guò)敏情況；罕見(jiàn)肝功能異常，但是由于上市后出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重肝毒性的報(bào)道，部分國(guó)家將該藥撤市。目前國(guó)內(nèi)該藥仍然廣泛應(yīng)用，但要求密切關(guān)注該藥的肝臟風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。由于苯溴馬隆促進(jìn)尿酸從腎臟的排泄，有泌尿系結(jié)石的患者服用有加重病情的可能，因此不推薦中重度腎臟功能損害和泌尿系結(jié)石患者使用。尿酸性腎病不使用苯溴馬隆。使用該藥治療期間需要保持?jǐn)z入足量水分，一般建議每日飲水量不得少于1.5-2升。該藥使用過(guò)程中也可能會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，但風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，如果治療期間發(fā)作痛風(fēng)，治療劑量可以根據(jù)個(gè)體化病情考慮減量。

　　江湖口碑（綜合評(píng)價(jià)）：臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，但是各國(guó)對(duì)該藥的態(tài)度不一，部分國(guó)家因?yàn)樵撍幍母味拘猿肥?，美?guó)FDA從未批準(zhǔn)過(guò)該藥上市。但是近年來(lái)的研究評(píng)估認(rèn)為該藥的治療價(jià)值可能被低估，而且我國(guó)人群對(duì)該藥的治療反應(yīng)比較好，在低劑量治療效果也很明顯，在定期監(jiān)測(cè)時(shí)安全性相對(duì)較好，因此國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛。此外考慮到部分HLA-B*5801基因陽(yáng)性的人群不適于別嘌醇的治療，苯溴馬隆對(duì)這類人群也是可選的替代治療方案。

　　丙磺舒

　　性格標(biāo)簽：多年來(lái)只聞其人不見(jiàn)其蹤的江湖傳說(shuō)中的神秘高手，據(jù)說(shuō)請(qǐng)他出手的要求非常高。

　　勢(shì)力范圍（適應(yīng)癥）：用于高尿酸血癥伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石，但是限制條件頗多：使用該藥需要腎小球?yàn)V過(guò)率大于50-60ml/min；不能有泌尿系結(jié)石或相關(guān)病史；尿液酸堿度要求不能為酸性尿；不能使用水楊酸類藥物。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：丙磺舒的起始劑量0.25g，一日兩次；一周后可增量至0.5g，一日兩次；通常每四周增加一次劑量，一般日劑量不超過(guò)2g，給藥次數(shù)需要增加到4次。輕度腎功能不全時(shí)可以使用，當(dāng)肌酐清除率降低到50ml/min以下時(shí)本藥作用明顯降低，不建議繼續(xù)使用。

　　性格癖好（安全性）：本藥口服吸收很完全，主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)過(guò)腎臟排泄。不良反應(yīng)常見(jiàn)惡心嘔吐、腹部不適；還可能誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，也有過(guò)敏反應(yīng)、腎病綜合征、肝細(xì)胞壞死、貧血等罕見(jiàn)不良反應(yīng)。

　　江湖口碑（綜合評(píng)價(jià)）：由于在治療效果上比苯溴馬隆弱，使用條件苛刻，丙磺舒臨床應(yīng)用存在較多限制，國(guó)內(nèi)該藥幾乎很少臨床應(yīng)用，在美國(guó)作為僅存的促尿酸排泄藥物，應(yīng)用也相對(duì)較少。所以逐漸成為傳說(shuō)中的存在了。

　　使用降尿酸藥物需要達(dá)到的治療目標(biāo)

　　對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的人，建議將血尿酸水平控制在6mg/dl(360μmol/L)以下，以防止痛風(fēng)發(fā)作；

　　對(duì)于有痛風(fēng)石形成的人，建議將血尿酸水平控制在5mg/dl(300μmol/L)以下，有助于加速痛風(fēng)石的溶解；

　　根據(jù)治療后血尿酸的水平調(diào)整治療方案，在調(diào)整用藥后2-4周進(jìn)行監(jiān)測(cè)，3個(gè)月后復(fù)查直到血尿酸水平穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后每半年復(fù)查一次；

　　降尿酸治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，直至血尿酸穩(wěn)定無(wú)痛風(fēng)復(fù)發(fā)，同時(shí)需要根據(jù)醫(yī)生的評(píng)估再?zèng)Q定是否停藥。

　　如出現(xiàn)對(duì)藥物治療不耐受或治療效果不佳，需要就診評(píng)估治療方案是否需要調(diào)整。

　　最后希望各位痛風(fēng)及高尿酸血癥的朋友們能夠從本系列科普文章中獲得相對(duì)充分的信息，希望騰先生命運(yùn)多舛的治療過(guò)程也能夠給各位無(wú)癥狀的高尿酸血癥朋友們提個(gè)醒，高尿酸血癥很可能就潛伏在您的身邊，而它的身后，可能還藏著一只會(huì)“咬人的魔鬼”。

　　后記：

　　終章總是孤獨(dú)且容易令人惆悵的…斷斷續(xù)續(xù)地寫(xiě)了近三個(gè)月，痛風(fēng)和高尿酸血癥系列的最后一筆終究還是落下來(lái)了。毋庸置疑，騰先生的命運(yùn)多舛是意料之外也是情理之中的，在此感謝XXXX出的餿主意讓騰先生多舛了4章…（此處省略3萬(wàn)字感激）。但我希望各位看官了解到的不僅僅是痛風(fēng)的痛苦，也不僅僅是了解某個(gè)藥如何用、用多少。我更希望大家注意到的是我所強(qiáng)調(diào)的“每一位患者都是獨(dú)立而特殊的個(gè)體，治療必然是個(gè)體化的！”

　　每次推文后，我都看到了大家的各種評(píng)論，感謝大家的支持和鼓勵(lì)，或許一個(gè)“痛風(fēng)”寫(xiě)了7章有點(diǎn)啰嗦，但是哪一位痛風(fēng)的患者不是以年為單位和病痛斗爭(zhēng)的呢？希望大家能體會(huì)到在斗爭(zhēng)過(guò)程中的不同階段會(huì)有不同的感受，也希望大家不再受到痛風(fēng)的折磨。

　　科普文章不能夠保證解決每一位朋友的每一個(gè)具體問(wèn)題，但是我相信筆下的騰先生能夠具有一定的代表性，代替眾多潛在的患者去感受那些本可以避免的疾病痛楚和治療時(shí)的波折，即便是接受治療時(shí)也盡可能的少走彎路。文章自然還有諸多的不完滿之處，歡迎大家拍磚點(diǎn)評(píng)，籍以自勵(lì)。