狼瘡患者出現(xiàn)急性腎損傷時(shí)是否行腎活檢？

　　腎活檢有助于指導(dǎo)進(jìn)一步治療，但風(fēng)險(xiǎn)大。腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)本來(lái)是萬(wàn)分之一的并發(fā)癥發(fā)生率，但遇到狼瘡患者，該比例會(huì)高很多，可能是百分之一。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，易發(fā)生問(wèn)題如大出血危及生命的患者常為狼瘡患者，尤其是腎功能差的患者，這與狼瘡患者的血管條件及其他全身情況密切相關(guān)。

　　因此，建議適合做腎穿刺的患者可以做，指導(dǎo)臨床治療；但不適合做的，不要強(qiáng)求。不做腎穿的患者包括：一是有腎穿禁忌如血小板減少和凝血功能障礙等。二是家屬不同意，顧慮大。且腎穿刺結(jié)果回報(bào)太慢，治療緊迫，來(lái)不及等結(jié)果。

　　為什么有些腎功不好的狼瘡腎炎患者越是大劑量激素沖擊，腎功能越壞？

　　積極甲強(qiáng)龍沖擊治療有如下后果：好轉(zhuǎn)；無(wú)效；惡化；嚴(yán)重合并癥如消化道大出血和嚴(yán)重感染等。療效不同，要求我們分析患者的具體病因。

　　1、彌漫增生性腎小球腎炎：狼瘡活動(dòng)加重最常見(jiàn)的病因，病理常為IV型，個(gè)別為Ⅲ型，或V型。臨床表現(xiàn)：全身狼瘡活動(dòng)明顯，狼瘡新發(fā)或復(fù)發(fā)，血肌酐升高，但速度幅度不明顯，常常是200umol/L左右。血壓正?；蛏?，但不是很高。浮腫，大量蛋白尿，甚至腎病綜合征。甲強(qiáng)沖擊治療，或足量激素治療有效。

　　2.急進(jìn)性腎小球腎炎-新月體腎炎，該類患者激素沖擊療效較好。

　　3.慢性腎病基礎(chǔ)上的急性加重：仍有大量患者存在該類型，臨床上需特別關(guān)注，需要追問(wèn)患者既往血肌酐水平，臨床給予激素沖擊治療及免疫抑制的治療，風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊叩娜砀弊饔煤苊黠@，但療效不明顯。如霉酚酸酯在腎功能異常的患者中使用，由于腎代謝障礙，感染風(fēng)險(xiǎn)很高，因此治療要溫和些，不要太激進(jìn)。有時(shí)可能需要撤撤激素用量。

　　4.微血栓性血管病樣病變：協(xié)和醫(yī)院的狼瘡腎炎病人中，病理提示有將近五分之一的患者屬于該類。這部分患者激素沖擊后一部分可能病情穩(wěn)定，但也有一部分腎功能惡化，這是需要我們深刻理解的。微血栓性血管病樣病變包括全身性和腎臟局部的，其中全身性的少見(jiàn)。我們主要講腎臟局部的微血栓性血管病樣改變。

　　臨床特點(diǎn)：

　?。?）血壓非常高，

　?。?）肌酐升高速度很快，有或無(wú)溶血，血小板下降等改變，做腎穿風(fēng)險(xiǎn)大，部分患者心衰明顯，住院期間反復(fù)發(fā)生心衰，激素沖擊治療效果差，或沖擊后肌酐下降至一定程度不繼續(xù)下降，有時(shí)沖擊后肌酐反而升高很快。

　　有些醫(yī)院目前的腎臟病理，只描述腎小球，不描述血管情況，這可能忽略微血栓性血管病樣改變的治療。血漿置換適合全身性微血栓性血管病改變，而對(duì)腎臟局部的微血栓性血管病樣改變幫助不大。

　　我們受到硬皮病腎危象的治療啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)腎素血管緊張素醛固酮抑制劑的治療在該類患者中有幫助。需區(qū)別對(duì)待，如果病變只是狼瘡血管病，免疫復(fù)合物大量在小葉間動(dòng)脈血管壁沉積，沖擊治療同彌漫性腎小球病變，效果較好，但如果產(chǎn)生了微血栓（不是透明血栓），是血小板激活后的血栓，激素沖擊可能無(wú)效。

　　5、其他，包括藥物因素，如他克莫司，在腎功能基礎(chǔ)不好的患者身上，常會(huì)引起腎功能惡化。腎前性或腎后性因素，如利尿過(guò)度，狼瘡性膀胱炎造成的梗阻等。

　　狼瘡合并急性腎損傷患者的診治思路

　　首先分析急性腎損傷病因，除外腎前、腎后、藥物等因素。

　　腎活檢：有條件一定要上，沒(méi)條件不要硬做，可以考慮沖擊治療，但沖擊是最銳利的雙刃劍。

　　甲強(qiáng)沖擊治療狼瘡合并急性腎損傷：首先排除沖擊禁忌癥，沖擊后看治療反應(yīng)，好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定的，考慮以增殖性病變?yōu)橹?，可以再?zèng)_擊，或者足量激素免疫抑制劑。

　　如果惡化，根據(jù)推測(cè)病理，再?zèng)Q策治療，要考慮有無(wú)微血栓性血管病樣改變，如果全身狼瘡活動(dòng)，有微血栓性血管病樣改變，可考慮再?zèng)_擊腎素血管緊張素醛固酮抑制劑，或者足量激素免疫抑制劑腎素血管緊張素醛固酮抑制劑，控制惡性高血壓；如果狼瘡不活動(dòng)，就只是伴發(fā)惡性高血壓，類似硬皮病腎危象，就用腎素血管緊張素醛固酮抑制劑。

　　小結(jié)

　　1、狼瘡合并急性腎損傷是嚴(yán)重并發(fā)癥，病因多樣。

　　2、獲得病理是指導(dǎo)治療的重要手段，但不是唯一手段，臨床表現(xiàn)的分析，尤其是對(duì)初步治療的反應(yīng)也非常重要。

　　3、永遠(yuǎn)把握好療效/風(fēng)險(xiǎn)比，包括腎活檢的決策，治療方案的決策。

　　4、不要輕易放棄，90%以上腎小球硬化，才定為Ⅵ型狼瘡腎炎，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)狼瘡患者還是治得過(guò)來(lái)的。但也不要過(guò)度治療。