牙髓炎診斷“三部曲”

牙髓炎臨床診斷的經(jīng)典方法為“三部曲”：第一，鑒別疼痛來(lái)源，獲取初步印象；第二，排查病因，尋找可疑患牙；第三，進(jìn)行牙髓診斷試驗(yàn)，定位患牙。應(yīng)用“三部曲”可對(duì)大多數(shù)牙髓炎患牙做出明確診斷，但牙髓炎，尤其是急性牙髓炎的疼痛來(lái)源和患牙定位往往不明確，給臨床診斷工作帶來(lái)一定困難。因此，牙髓炎診斷的關(guān)鍵也是明確疼痛來(lái)源和進(jìn)行患牙定位。

第一步 鑒別疼痛來(lái)源

牙齒疼痛來(lái)源可分為牙源性和系統(tǒng)源性兩種。臨床醫(yī)師可以通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)“疼痛”的信息來(lái)進(jìn)行初步判斷，這些信息包括：疼痛的部位(定位或放散)，疼痛的性質(zhì)(銳痛、鈍痛、隱痛、跳痛、燒灼痛、腫痛)，疼痛的嚴(yán)重程度(輕、中、重)，疼痛的時(shí)間以及誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素等。通過(guò)問(wèn)診得到的初步印象可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師有針對(duì)性地查找病因及患牙。

第二步 查找病因

牙髓炎的病因查找應(yīng)從最常見(jiàn)引發(fā)牙髓炎的疾病入手，首先，應(yīng)排查齲齒，要注意檢查隱蔽牙面有無(wú)近髓或及髓深洞，如果痛側(cè)有多個(gè)齲齒，離髓腔近或者有叩痛的牙齒最為可疑；其次，應(yīng)注意檢查非齲硬組織疾患和有深牙周袋的患牙；再者，要注意既往或現(xiàn)行是否有過(guò)牙科治療(拔牙、修復(fù)、正畸等)的患牙；最后，要特別注意患者所指認(rèn)牙的對(duì)頜有無(wú)可疑患牙。

第三步 牙髓診斷試驗(yàn)

牙髓診斷試驗(yàn)包括溫度試驗(yàn)(冷測(cè)、熱測(cè))和電試驗(yàn)。通過(guò)比較可疑牙與正常對(duì)照牙對(duì)牙髓診斷試驗(yàn)的反應(yīng)異同來(lái)判斷患牙的牙髓狀態(tài)。牙髓發(fā)生炎癥或壞死的牙齒多呈異常反應(yīng)。

正常牙髓對(duì)溫度的耐受范圍在10~60℃之間，目前臨床上提供的冷測(cè)刺激源有三用槍噴水或吹氣、冰棒、化學(xué)制冷劑，熱刺激源有熱牙膠、滴加熱水或干橡皮輪打磨。測(cè)試時(shí)，提供的溫度越遠(yuǎn)離牙髓耐受的區(qū)域，獲得的結(jié)果越明確，也就越利于診斷。

冷測(cè)是目前臨床最常用的方法，其方便、安全、有效，用低于-18℃的化學(xué)制冷劑進(jìn)行測(cè)試，最為遠(yuǎn)離牙髓耐受域，其結(jié)果也最為可靠，該測(cè)試可反映牙髓病變各階段出現(xiàn)的不同異常反應(yīng)，提示牙髓處于炎癥或部分壞死狀態(tài)。熱測(cè)試驗(yàn)的溫度不易控制，結(jié)果變異較大，操作過(guò)程中還易造成組織損傷，且牙髓對(duì)熱刺激的異常反應(yīng)與牙髓組織學(xué)表現(xiàn)并無(wú)關(guān)聯(lián)。電測(cè)結(jié)果反映的只是牙髓組織的死活，有反應(yīng)時(shí)提示牙髓有活力，無(wú)反應(yīng)時(shí)則強(qiáng)烈提示牙髓已經(jīng)壞死，但須注意的是電測(cè)儀顯示的數(shù)值大小不表示牙髓炎癥的病理階段和狀態(tài)。

臨床測(cè)試時(shí)還會(huì)出現(xiàn)一些假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。假陰性結(jié)果即測(cè)試活髓牙未出現(xiàn)反應(yīng)，多數(shù)發(fā)生在牙根未發(fā)育完全、外傷或正畸移動(dòng)牙；假陽(yáng)性結(jié)果為測(cè)試死髓牙反而出現(xiàn)反應(yīng)，原因可能為牙髓部分液化性壞死、多根牙、金屬修復(fù)體與牙周組織接觸、隔濕不充分或患者焦慮所致不適感。

另外，須特別注意的是：冷、熱、電刺激是直接作用于牙髓神經(jīng)末梢的，患牙的反應(yīng)僅提示牙髓神經(jīng)纖維的功能強(qiáng)度，不能提供牙髓血流的信息，即不反映牙髓的生活狀態(tài)。能夠反映牙髓組織血流狀況的測(cè)試手段有：牙冠表面溫度測(cè)試(熱電偶、紅外線溫度計(jì)、微型溫度計(jì)、熱敏電阻)、血細(xì)胞運(yùn)動(dòng)探測(cè)(激光多普勒血流測(cè)定儀)以及血氧飽和度檢查(脈搏血氧儀)等，上述測(cè)試手段被統(tǒng)稱為生理指征診斷試驗(yàn)。目前，相關(guān)儀器尚處于研發(fā)階段，均未在臨床上應(yīng)用。因此，上述牙髓溫度測(cè)驗(yàn)和電測(cè)驗(yàn)不宜稱作“牙髓活力試驗(yàn)”，更為確切地應(yīng)稱為“牙髓診斷試驗(yàn)”。

牙髓診斷試驗(yàn)測(cè)試頭放置的位置各有利弊：切端神經(jīng)最密集，反應(yīng)最靈敏，但牙體組織多有破壞，表面不完整；頸1/3牙體硬組織薄，刺激易于傳到牙髓，但測(cè)試時(shí)易碰到牙周組織，反應(yīng)閾值高；冠中1/3處牙體硬組織完整但組織較厚。臨床的工作原則是：測(cè)試頭放置的位置應(yīng)有完整的釉質(zhì)表面，測(cè)試牙與對(duì)照牙的位置須保持一致。

小結(jié)

面對(duì)牙痛患者，建立正確的診斷和鑒別診斷思路是每一位醫(yī)師從事臨床工作的必備技能。判斷疼痛來(lái)源是正確診斷的前提；強(qiáng)化查尋病源牙和牙髓源病因的意識(shí)是診斷牙髓炎的關(guān)鍵；牙髓溫度試驗(yàn)是定位患牙的有效手段。臨床上應(yīng)按照疼痛癥狀及疾病的發(fā)病率高低逐一排除可疑疾病，從最常見(jiàn)疾病和可疑患牙入手，逐漸擴(kuò)大范圍，最后考慮罕見(jiàn)、遠(yuǎn)隔器官病癥。

對(duì)于牙髓源性疼痛，要特別注意病因隱蔽及存在多顆患牙的情況。溫度試驗(yàn)有助于準(zhǔn)確定位患牙，但要正確應(yīng)用。

非牙髓源性引起的牙齒疼痛在臨床上并不多見(jiàn)，但一旦發(fā)生，有時(shí)難與牙髓炎疼痛鑒別。非牙髓源性牙痛在臨床上不能查出引發(fā)牙髓炎的病因，患者指認(rèn)的痛牙對(duì)牙髓診斷測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)也為正常，即便摘除牙髓后疼痛仍不能消除。臨床醫(yī)師應(yīng)抓住這些特點(diǎn)來(lái)仔細(xì)分析疼痛發(fā)生的細(xì)節(jié)、全面對(duì)“痛牙”進(jìn)行的檢查，結(jié)合牙髓診斷試驗(yàn)結(jié)果及局部麻醉的效果予以鑒別和排除。

口腔科醫(yī)師只有認(rèn)識(shí)并重視非牙髓源性疼痛的疾病，建立鑒別診斷的意識(shí)和思路，方可最大限度地減少誤診和誤治。同時(shí)，對(duì)于非典型性牙痛患者，口腔科醫(yī)師應(yīng)慎重“帶帽”，仔細(xì)排查口腔疾病，避免陷入診斷誤區(qū)。對(duì)于來(lái)源不明的牙痛，“試驗(yàn)性治療”不可取。牙髓治療必須在明確診斷后施行，避免誤診誤治或不診亂治。此時(shí)，應(yīng)給予患者明智的診治建議，甚至可采取“等等看”的策略，如為牙髓炎，隨著時(shí)間推移，牙髓壞死范圍擴(kuò)大，牙痛癥狀逐漸局限，診斷會(huì)漸漸明晰。必要時(shí)轉(zhuǎn)診內(nèi)科、疼痛科等，請(qǐng)相關(guān)專家處理。