根尖周炎的主犯是細菌——了解致炎因子

　　感染根管處理的主要目標就是細菌，細菌在根管內(nèi)也會形成生物膜。機械預備是去除生物膜的最有效的方法，預備根管時也應考慮生物膜的問題。

　　Kakehashi（1965）使用無菌鼠做實驗并發(fā)表論文——根尖周炎的致炎因子主要為細菌感染10）。即使沒有病理性牙周袋，也會因強力的外傷導致牙髓陷入循環(huán)障礙，導致牙髓壞死。此類病例中，牙髓內(nèi)原本沒有被細菌感染。免疫反應從認識自體與非自體開始，將非自體視為抗原時，就會引起免疫應答。壞死的牙髓對機體來說已經(jīng)不是自體組織，因此即使沒有細菌感染也有可能會導致根尖周炎病發(fā)（圖4）。

　　沒有深牙周袋，因外傷導致循環(huán)障礙從而使牙髓壞死。這樣的牙髓已經(jīng)不屬于自體組織的范疇。雖然牙髓沒有與外界直接接觸，但是也會通過血液與淋巴結(jié)產(chǎn)生細菌。但是，即使沒有出現(xiàn)感染，只要開始判別自體與非自體，就會產(chǎn)生免疫應答，這樣已經(jīng)足以引發(fā)炎癥。

　　存在于根管內(nèi)且有可能成為抗原的因素

　　根尖病灶的主犯是細菌，但從非自體的觀點來看，會成為抗原的因素不只有細菌而已。壞死的牙髓其本身就會成為抗原，但也會成為細菌的最佳培養(yǎng)基。滲出液流入根管內(nèi)部，阻斷了循環(huán)過程，從而導致變性。從此，壞死的牙髓就成為了非自體。

　　牙膠尖（GP）本身沒有抗原性，但也有可能會成為細菌的培養(yǎng)基，如果不去除牙膠尖的話根管銼就無法與根管壁相接觸。

　　例舉了幾種可能成為抗原的因素。一般情況下，引發(fā)炎癥的原因大致可以分為感染、外傷、過敏三大類（圖6）。例如，對最具代表性的病態(tài)建筑綜合征——甲醛過敏的患者使用甲醛甲酚（FC）的話，就有可能會因為過敏反應而導致牙周膜炎。但是在近期的論文中，也有學者指出根尖周炎病發(fā)與細菌之間有必然的聯(lián)系11），此結(jié)論還需進一步論證。

　　無論如何，感染根管處理的主要目標是細菌，細菌會形成生物膜并存在于根管內(nèi)部（圖7）12~14）。生物膜內(nèi)的微生物對殺菌劑的抵抗性是游離狀態(tài)下的微生物的數(shù)百倍以上，而機械預備能高效去除生物膜。

　　生物膜

　　埋入經(jīng)高度水合的細胞外高分子化合物（EPS）中的微生物群。

　　生物膜內(nèi)的微生物對殺菌劑的抵抗性是游離狀態(tài)下的微生物的數(shù)百倍以上

　　不僅在口腔科，任何科室的醫(yī)師都知道生物膜這一詞。生物膜有耐藥性，而去除生物膜最有效的方式就是機械預備。雖然生物膜的存在會帶來許多困擾，但要徹底將它去除干凈是不可能的。SEM圖像由野杁由一郎醫(yī)師提供，經(jīng)許可后從文獻12轉(zhuǎn)載。

　　進行牙體牙髓治療時，必須注意細菌感染，但遺憾的是即使使用顯微鏡我們也無法直接觀察到細菌。因此，必須第一時間徹底去除壞死的牙髓等根管內(nèi)的蛋白質(zhì)，搗毀細菌的繁殖場所。著者曾經(jīng)有過于關注微觀細菌，但未能徹底清理根管內(nèi)蛋白質(zhì)而最終導致治療失敗的經(jīng)驗。

　　徹底去除殘存蛋白質(zhì)是削減根管內(nèi)部細菌含量的大前提，也是感染根管處理最主要的治療方式。

　　但是，要徹底去除致炎因子“說起來容易，做起來難”，要將根管內(nèi)部形成一個無菌狀態(tài)是不可能的。原則上我們只能預備主根管，因為根尖附近有無數(shù)根管側(cè)枝。即便如此，但炎癥依然能夠治愈，這是因為宿主的防御機構(gòu)非常堅強。以此為基礎，再去除細菌的棲息場所，大幅減少殘存微生物的量及病原性，就能使病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，炎癥反應也會隨之減弱（圖8）。

　　48歲，男性。4有X線透明區(qū)域，沒有自覺癥狀。需制作局部義齒，由于該牙為基牙因此需要進行根管治療。

　　根管的根尖部劇烈彎曲，因無法順應根管的形狀而造成側(cè)穿。約11年后，彎曲部被機體吸收，根尖周炎消失。這要歸功于機體的防御力。

　　根尖部中原本就有致炎因子與免疫細胞。如果前者占優(yōu)勢，那么炎癥就會持續(xù)；如果后者占優(yōu)勢，那么病情就會好轉(zhuǎn)（圖9）。那么，要將根管預備至什么程度才能去除致炎因子呢？垂直預備時需要預備到根尖孔附近，具體又是哪里呢？此時最重要的就是診斷根尖部的狀態(tài)。