根管的有效清潔和擴(kuò)大取決于準(zhǔn)確確定根管的工作長(zhǎng)度（WL）和根管根尖部分的充分?jǐn)U大。根尖部分?jǐn)U大的程度主要依賴于對(duì)初始根管大小的評(píng)估，這個(gè)評(píng)估是用手動(dòng)根管擴(kuò)大針探至根管的工作長(zhǎng)度來(lái)測(cè)量的（Grossman等1988）。不論是對(duì)根尖狹窄的觸覺(jué)感知（即測(cè)量工作長(zhǎng)度），還是確定根尖擴(kuò)大針的大小，都是建立在這樣的假設(shè)的基礎(chǔ)上的，即根管最狹窄的部位就是根尖狹窄區(qū)，在這個(gè)位點(diǎn)之前的根管部分，根管擴(kuò)大針可以無(wú)限制的通過(guò)。但是，最近的研究證據(jù)表明，事實(shí)很可能完全相反（Leeb1983，Stabhol等1995，Contreras等2001，Tan和Messer2002）。

 

　　Evidencebaseddentistry-Thepresenceof“Cervicalinterference”

 

　　以證據(jù)為依據(jù)的牙科學(xué)－“瓶頸干擾”的存在

 

　　1961年，Philippas就指出，由于磨損和老化，新的牙本質(zhì)在持續(xù)形成，這樣就造成髓腔底部的牙本質(zhì)的厚度增加，而這個(gè)部位的根管空間因?yàn)椴粩啾磺终级s小。這個(gè)根管冠部狹窄就叫做“瓶頸干擾”。

 

　　還有一項(xiàng)研究（Stabholz等1995）表明，如果根管冠部進(jìn)行預(yù)處理，那么75％的病例可以通過(guò)觸覺(jué)感知來(lái)確定根尖狹窄的位置，而如果根管冠部未進(jìn)行預(yù)處理，只有32.3%的病例能夠通過(guò)觸覺(jué)感知來(lái)確定根尖狹窄的位置。換句話說(shuō)，根管冠部處理去除瓶頸干擾可以提高觸覺(jué)感知根尖狹窄的程度。

 

　　1983年，Leeb研究了根管口擴(kuò)大對(duì)根管預(yù)備的生物機(jī)械影響。他使用印度墨水做標(biāo)記，觀察到正常的牙本質(zhì)對(duì)合造成根管頸部區(qū)域成為根管最狹窄的部分。如果使用Gates-Glidden牙鉆或者Peezo牙鉆擴(kuò)大根管口、消除瓶頸干擾，那么就可以用較大的根管擴(kuò)大針比較順利的到達(dá)根尖狹窄。Contreras等2001以及Tan&Messer2002的研究證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。他們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，在根管治療的早期階段就對(duì)根管冠部處理，去除瓶頸干擾，能夠到達(dá)根尖孔的手動(dòng)根管擴(kuò)大針的大小就會(huì)明顯增大。這樣就能夠更好的感覺(jué)根管根尖部分的真實(shí)直徑。這個(gè)信息對(duì)于臨床操作意義重大，因?yàn)楦芨獠糠值?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/zxpd/zxss/mtsx/' target='_blank'>塑形取決于對(duì)初始根管大小的評(píng)估。

 

　　以上研究證明，如果牙醫(yī)希望準(zhǔn)確確定根管工作長(zhǎng)度，同時(shí)準(zhǔn)確確定根尖擴(kuò)大針的大小，就應(yīng)該先擴(kuò)大根管孔，然后再用根管擴(kuò)大針測(cè)量工作長(zhǎng)度。

 

 

　　根管冠部深層處理就是“為了便于根管根尖部分的預(yù)備，擴(kuò)大根管口，去除從根管冠部至根管中部的牙本質(zhì)干擾的操作過(guò)程”。這個(gè)操作可以使用傳統(tǒng)牙鉆完成，如Gates-glidden牙鉆和Peezo牙鉆，也可以使用旋轉(zhuǎn)器械完成，如GT?輔助根管擴(kuò)大針、Profile?根管口塑形器械或rProtaper?塑形擴(kuò)大針X（即Protaper?SX）。

 

　　根管冠部深層處理應(yīng)該在用旋轉(zhuǎn)根管擴(kuò)大針或手動(dòng)擴(kuò)大針對(duì)根管中三分之一或根尖三分之一試圖進(jìn)行任何塑形工作之前進(jìn)行。在早期完成根管冠部深層處理，不僅可以更好的感知根尖狹窄和直徑，還便于更多的沖洗劑以更快更有效的方式?jīng)_洗根管的根尖三分之一部分，這樣根管的清潔效果會(huì)更好（(Ram1977)。Protaper?SX旋轉(zhuǎn)器械（圖2）的主要優(yōu)勢(shì)在于能夠以一個(gè)根管擴(kuò)大針實(shí)現(xiàn)以上所有目標(biāo)（圖3）。

 

　　“順暢通路”和“根尖通暢”－臨床技巧

 

　　完成根管冠部深層處理后，就可以開(kāi)始實(shí)現(xiàn)“順暢通路“和”根管通暢“的操作了。“順暢通路”的目的是用小的預(yù)先彎曲的根管擴(kuò)大針的長(zhǎng)軸以短促的出入動(dòng)作在根管內(nèi)形成一個(gè)通路。開(kāi)始時(shí)可以使用#10Ｋ銼，然后使用#15K銼或彎曲K銼（圖4，圖5）。目的是松解密實(shí)的膠原，去除所有的牙髓組織，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)泥。操作時(shí)根管內(nèi)應(yīng)該充滿次氯酸鈉溶液（圖5）。要注意應(yīng)該在垂直方向沖擊，不要試圖進(jìn)行劃圓周動(dòng)作，不要試圖用小根管擴(kuò)大針為根管塑形。

 

　　根尖通暢就是“根管根尖三分之一部分沒(méi)有阻擋的軟組織和硬組織”?？梢允褂眯〉目蓮澢腒銼或彎曲K銼（如#15K銼）被動(dòng)通過(guò)根尖狹窄，不要擴(kuò)大根管狹窄（根尖通暢擴(kuò)大針）（圖6）來(lái)實(shí)現(xiàn)根尖通暢。在完成根管的順暢通路后再開(kāi)始這個(gè)操作，可以用電子根尖定位儀輔助。對(duì)美國(guó)牙科學(xué)校的調(diào)查表明，50％的美國(guó)牙科學(xué)校會(huì)把根尖通暢概念作為畢業(yè)生和研究生課程的一部分來(lái)教授（Cailleteau和Mullaney，1997）。

 

　　提倡根尖通暢概念的原因在于：

 

　　1.根管根尖部分的解剖結(jié)構(gòu)比從臨床X線照片上看起來(lái)要更為復(fù)雜，了解根尖通暢概念利于根管根尖三分之一部分的沖洗和清潔。

 

　　2.能夠確保去出所有的有機(jī)物質(zhì)和牙本質(zhì)泥。

 

　　3..夠預(yù)防根管阻塞，防止由于堵塞造成根管長(zhǎng)度縮短。