炎癥以血管擴張、充血、組織水腫、白細(xì)胞滲出和炎癥因子釋放為組織學(xué)表現(xiàn)，臨床上則表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。牙髓作為一種疏松結(jié)締組織，發(fā)生炎癥時與其他軟組織的炎癥過程有著組織學(xué)上的共性，但因牙髓所處的解剖結(jié)構(gòu)特殊(圖1)，被包繞在一個四壁堅硬的“房子”里，血管和神經(jīng)僅從狹窄的根尖孔進(jìn)出，且血管為終末分支，缺少側(cè)支循環(huán)。所以，一旦牙髓發(fā)生炎癥，雖然其組織學(xué)的表現(xiàn)沒有特殊性，但臨床表現(xiàn)卻另有特點：牙體硬組織表現(xiàn)不出紅、腫和熱，患牙的癥狀只有“痛”。自發(fā)痛、陣發(fā)痛、放散痛和冷熱痛均是急性牙髓炎的典型的癥狀。此外，牙髓炎患牙的疼痛具有牽涉性，患者常指認(rèn)不清病源牙，給醫(yī)師的臨床診斷工作帶來較大挑戰(zhàn)。

　　牙髓炎的臨床診斷

　　診斷“三部曲”

　　牙髓炎臨床診斷的經(jīng)典方法為“三部曲”：

　　第一步、鑒別疼痛來源

　　牙齒疼痛來源可分為牙源性和系統(tǒng)源性兩種。臨床醫(yī)師可以通過詳細(xì)詢問“疼痛”的信息來進(jìn)行初步判斷，這些信息包括：疼痛的部位(定位或放散)，疼痛的性質(zhì)(銳痛、鈍痛、隱痛、跳痛、燒灼痛、腫痛)，疼痛的嚴(yán)重程度(輕、中、重)，疼痛的時間以及誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素等。通過問診得到的初步印象可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師有針對性地查找病因及患牙。

　　第二步、查找病因

　　牙髓炎的病因查找應(yīng)從最常見引發(fā)牙髓炎的疾病入手，首先，應(yīng)排查齲齒，要注意檢查隱蔽牙面有無近髓或及髓深洞，如果痛側(cè)有多個齲齒，離髓腔近或者有叩痛的牙齒最為可疑；其次，應(yīng)注意檢查非齲硬組織疾患和有深牙周袋的患牙；再者，要注意既往或現(xiàn)行是否有過牙科治療(拔牙、修復(fù)、正畸等)的患牙；最后，要特別注意患者所指認(rèn)牙的對頜有無可疑患牙。

　　第三步、牙髓診斷試驗

　　牙髓診斷試驗包括溫度試驗(冷測、熱測)和電試驗。通過比較可疑牙與正常對照牙對牙髓診斷試驗的反應(yīng)異同來判斷患牙的牙髓狀態(tài)。牙髓發(fā)生炎癥或壞死的牙齒多呈異常反應(yīng)。

　　正常牙髓對溫度的耐受范圍在10~60℃之間，目前臨床上提供的冷測刺激源有三用槍噴水或吹氣、冰棒、化學(xué)制冷劑，熱刺激源有熱牙膠、滴加熱水或干橡皮輪打磨。測試時，提供的溫度越遠(yuǎn)離牙髓耐受的區(qū)域，獲得的結(jié)果越明確，也就越利于診斷。

　　冷測是目前臨床最常用的方法，其方便、安全、有效，由圖2可以看出，用低于-18℃的化學(xué)制冷劑進(jìn)行測試，最為遠(yuǎn)離牙髓耐受域，其結(jié)果也最為可靠，該測試可反映牙髓病變各階段出現(xiàn)的不同異常反應(yīng)，提示牙髓處于炎癥或部分壞死狀態(tài)。熱測試驗的溫度不易控制，結(jié)果變異較大，操作過程中還易造成組織損傷，且牙髓對熱刺激的異常反應(yīng)與牙髓組織學(xué)表現(xiàn)并無關(guān)聯(lián)。電測結(jié)果反映的只是牙髓組織的死活，有反應(yīng)時提示牙髓有活力，無反應(yīng)時則強烈提示牙髓已經(jīng)壞死，但須注意的是電測儀顯示的數(shù)值大小不表示牙髓炎癥的病理階段和狀態(tài)。

　　臨床測試時還會出現(xiàn)一些假陰性或假陽性結(jié)果。假陰性結(jié)果即測試活髓牙未出現(xiàn)反應(yīng)，多數(shù)發(fā)生在牙根未發(fā)育完全、外傷或正畸移動牙；假陽性結(jié)果為測試死髓牙反而出現(xiàn)反應(yīng)，原因可能為牙髓部分液化性壞死、多根牙、金屬修復(fù)體與牙周組織接觸、隔濕不充分或患者焦慮所致不適感。

　　另外，須特別注意的是：冷、熱、電刺激是直接作用于牙髓神經(jīng)末梢的，患牙的反應(yīng)僅提示牙髓神經(jīng)纖維的功能強度，不能提供牙髓血流的信息，即不反映牙髓的生活狀態(tài)。能夠反映牙髓組織血流狀況的測試手段有：牙冠表面溫度測試(熱電偶、紅外線溫度計、微型溫度計、熱敏電阻)、血細(xì)胞運動探測(激光多普勒血流測定儀)以及血氧飽和度檢查(脈搏血氧儀)等，上述測試手段被統(tǒng)稱為生理指征診斷試驗。目前，相關(guān)儀器尚處于研發(fā)階段，均未在臨床上應(yīng)用。因此，上述牙髓溫度測驗和電測驗不宜稱作“牙髓活力試驗”，更為確切地應(yīng)稱為“牙髓診斷試驗”。

　　牙髓診斷試驗測試頭放置的位置各有利弊：切端神經(jīng)最密集，反應(yīng)最靈敏，但牙體組織多有破壞，表面不完整；頸1/3牙體硬組織薄，刺激易于傳到牙髓，但測試時易碰到牙周組織，反應(yīng)閾值高；冠中1/3處牙體硬組織完整但組織較厚。臨床的工作原則是：測試頭放置的位置應(yīng)有完整的釉質(zhì)表面，測試牙與對照牙的位置須保持一致。

　　牙痛的鑒別診斷意識和思路

　　牙髓炎的牽涉痛

　　牙齒疼痛是口腔疾病最常見的癥狀之一。臨床上牙髓炎的劇烈自發(fā)性放散痛、不能定位的牽涉痛表現(xiàn)易與系統(tǒng)性疾病引起的疼痛(尤其是牙齒疼痛)相混淆，導(dǎo)致誤診誤治。牙髓炎的牽涉痛多數(shù)發(fā)生在后牙，牽涉部位只在單側(cè)，不跨過中線?？赡軤可娴降牟课挥朽徰?、對頜牙，主要分布于三叉神經(jīng)支配的區(qū)域，包括顱、頜、面、頸部。上頜后牙最常見的牽涉部位是顴部和顳部，下頜后牙多牽涉到鎖骨、耳部和枕部。

　　牙髓炎的牽涉痛不發(fā)生于前牙、牙髓治療中或治療后的患牙以及牙周炎、有竇道的患牙。牙髓炎牽涉痛的范圍與患牙的區(qū)段關(guān)系可以提示醫(yī)師重點檢查的范圍。

　　可引起牙、口腔、顱頜面部疼痛的系統(tǒng)性疾病

　　除了牙髓疾病可以表現(xiàn)為牙齒疼痛外，還有可能表現(xiàn)為牙齒疼痛的疾病有：牙列局部疾病(例如急性齦乳頭炎、干槽癥等)；顱內(nèi)外病變(例如涎腺病變、耳部炎癥、鼻竇病變、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、口腔頜面部腫瘤、軟組織慢性疼痛、灼痛、肌肉痛、血腫、水腫等)；遠(yuǎn)隔病灶的牽涉痛(例如心絞痛、心梗、甲狀腺炎、頸動脈病變、頸椎病變等)；神經(jīng)性疼痛(發(fā)作性神經(jīng)痛有三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、Eagle綜合征，持續(xù)性神經(jīng)痛有皰疹后神經(jīng)痛、創(chuàng)傷后神經(jīng)痛)；神經(jīng)血管痛(例如偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓)；非典型性面痛(非典型性牙痛、灼口綜合征)；孟喬森綜合征等。

　　下面對幾種極易與牙髓炎相混淆并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的疾病進(jìn)行闡述，以引起臨床醫(yī)師的警惕。

　　叢集性頭痛又稱蝶腭神經(jīng)痛，病因和發(fā)病機制尚不明確，與頸部血管對組織胺超敏反應(yīng)有關(guān)，也稱組織胺性頭痛、巖神經(jīng)痛。臨床特點為反復(fù)密集性發(fā)作的疼痛，患者描述為“爆炸樣”，疼痛劇烈、持續(xù)，有搏動感或燒灼感。疼痛部位可在一側(cè)眶下區(qū)、眼旁或眼后，可放散至前額、顳部和上頜骨，也會涉及到上頜牙齒，易與上頜尖牙或前磨牙的牙源性疼痛相混淆，很少牽涉到下頜或頸部?；颊呖砂橛谢紓?cè)鼻塞、流涕、流淚、臉紅、頰腫、結(jié)膜充血，前額和面部出汗、上眼瞼下垂和瞳孔縮小等交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)癥狀。發(fā)作期間，患者常因疼痛劇烈難忍而坐臥不安、反復(fù)踱步，也常表現(xiàn)為焦慮或抑郁。疼痛可被煙、光、味等刺激激發(fā)，也可因緊張、飲酒、服用硝酸甘油而誘發(fā)，亦有人認(rèn)為與缺氧有關(guān)，缺乏先兆癥狀。每次發(fā)作時間持續(xù)30分鐘至2~3小時，每天發(fā)作2~8次。男性發(fā)病比女性高6~8倍，多見于35~50歲吸煙者。疼痛發(fā)作時用鎮(zhèn)痛安定類藥物效果不佳，吸氧15分鐘以上可消除疼痛，神經(jīng)阻滯治療也有明顯效果。

　　非典型性面痛是一種非器質(zhì)性疾病，當(dāng)患者頜面部出現(xiàn)超過6個月的持續(xù)性疼痛，且定位差、癥狀表述不清，解剖分布不明確，又查不出器質(zhì)性病變，各種治療無效，臨床上不能確診時，可能被診斷為非典型性面痛。發(fā)生于口腔的非典型性面痛主要有非典型性牙痛和灼口綜合征兩種。①非典型性牙痛的發(fā)病機制尚不清楚，40歲左右的女性略多于成年男性。美國有調(diào)查顯示，3%~6%經(jīng)牙髓治療的患者，可能出現(xiàn)非典型性牙痛。83%的非典型性牙痛患者認(rèn)為首次疼痛由侵入性牙科治療引發(fā)。疼痛性質(zhì)似神經(jīng)痛，患者常能明確指出“引起疼痛”的某顆或某幾顆牙，但臨床和X線檢查無陽性體征，不受溫度刺激影響。摘除“病源牙”牙髓，甚至拔出“病源牙”疼痛仍持續(xù)，因此又稱為“幻想性牙痛”。②灼口綜合征，臨床表現(xiàn)為口腔持續(xù)燒灼樣疼痛，程度與牙痛相似。無冷熱痛，傍晚疼痛最嚴(yán)重，隨時間加劇，伴口干、味覺異常、頭痛和睡眠障礙。常發(fā)生于舌尖、舌緣、上腭和牙齦等部位，口腔黏膜正常，無器質(zhì)性病變，多見于絕經(jīng)前后女性。

　　心絞痛是一種器質(zhì)性疾病，關(guān)乎患者性命，需特別重視。18%的心絞痛患者疼痛會牽涉至左側(cè)下頜，出現(xiàn)后牙區(qū)牙髓炎樣疼痛。有時可出現(xiàn)下頜骨體部疼痛，受患者運動和情緒影響。對于這樣的患者，醫(yī)師在查不到牙體、牙周疾病的情況下，應(yīng)詳細(xì)了解患者的身體情況和既往病史，須注意與心臟病有關(guān)的危險因素(吸煙、肥胖、缺乏鍛煉等)。醫(yī)師在排除牙齒本身疾病后，應(yīng)對心絞痛的牽涉癥狀有所警惕，及時將患者轉(zhuǎn)診至內(nèi)科進(jìn)行詳細(xì)檢查和診斷，以免延誤病情。

　　帶狀皰疹或皰疹后神經(jīng)痛當(dāng)皰疹病毒感染三叉神經(jīng)第二支或第三支時，疼痛癥狀與牙髓炎痛極其相似。對于尚未出現(xiàn)皮膚病損，處于感染潛伏期的患者，很難作出鑒別診斷，但一旦出現(xiàn)皮膚皰疹，則診斷較為容易。如果皰疹消退后，疼痛不緩解或者1~2個月后再度出現(xiàn)疼痛即為皰疹后神經(jīng)痛。有些患者在皰疹急性發(fā)作消退后疼痛癥狀不緩解或于1~2個月后再度出現(xiàn)，因此又稱為皰疹后神經(jīng)痛。結(jié)合帶狀皰疹急性發(fā)作病史和患區(qū)遺留的瘢痕不難作出皰疹后神經(jīng)痛的診斷。

　　Eagle綜合征常見于青壯年，患者在吞咽、轉(zhuǎn)頭、張大嘴時出現(xiàn)中重度疼痛、吞咽困難，同時伴有耳痛、眩暈性頭痛，這主要是因為莖突舌骨韌帶鈣化導(dǎo)致下頜運動障礙所致。以手指捫壓患側(cè)扁桃體隱窩時，患者可出現(xiàn)典型疼痛。

　　孟喬森綜合征是一種心理疾病。患者總是期盼接受不必要的醫(yī)藥措施，部分患者有藥物依賴的傾向。患者會詳細(xì)學(xué)習(xí)教科書，就診時模擬疾病表現(xiàn)，以尋求盡可能多的醫(yī)藥治療。

　　非典型性牙痛目前尚無明確、特異性的診斷指標(biāo)，口腔醫(yī)師能做的是排除牙及鄰近結(jié)構(gòu)的病變，但尚無有效的治療方法?；颊叱３］氜D(zhuǎn)于各家醫(yī)院就診，但對診治結(jié)果難以接受，往往認(rèn)為疼痛是由于既往診斷缺陷和治療不完善造成的，會堅持要求摘除牙髓做根管治療，甚至要求拔除患牙。在這種情況下，非常容易發(fā)生進(jìn)一步的過度侵入性治療，其結(jié)果可能造成患者更大的損害和痛苦。因此，面對非典型性牙痛患者，醫(yī)師除了正確的判斷、排除患牙之外，所能做的工作就是耐心地告知和解釋。