根管治療細(xì)節(jié)分析

2016-07-19 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科都是在實踐中總結(jié)，并在總結(jié)中不斷發(fā)展的，牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術(shù)水平已和國際接軌，但治療的成功率并沒有提高，患者牙齒折裂和疼痛等問題仍沒有得到解決。因此，年輕醫(yī)師在追求技術(shù)規(guī)范的同時還要注重經(jīng)驗的積累。

　　醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科都是在實踐中總結(jié)，并在總結(jié)中不斷發(fā)展的，牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術(shù)水平已和國際接軌，但治療的成功率并沒有提高，患者牙齒折裂和疼痛等問題仍沒有得到解決。因此，年輕醫(yī)師在追求技術(shù)規(guī)范的同時還要注重經(jīng)驗的積累。本期南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院吳補(bǔ)領(lǐng)教授將結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗為大家講述根管治療過程中疼痛的原因分析及解決辦法。

　　牙髓疼痛特點(diǎn)

　　牙髓的生理學(xué)特點(diǎn)

　　牙髓組織結(jié)構(gòu)非常特殊，被無讓性的牙本質(zhì)包圍，基質(zhì)富含纖維且具有粘性，無有效的側(cè)支循環(huán)，這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復(fù)，且易產(chǎn)生疼痛。而且牙髓內(nèi)神經(jīng)末梢只有痛覺感受器而沒有壓力和本體感受器，因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經(jīng)纖維。Aδ纖維分布在牙髓牙本質(zhì)交界區(qū)，刺激閾值較低，疼痛特征為尖銳疼痛，與牙本質(zhì)敏感有關(guān)；C纖維遍布整個牙髓，刺激閾較高，疼痛特征為燒灼樣劇痛，與牙髓炎疼痛相關(guān)(表)。

　　表Aδ纖維和C纖維神經(jīng)對比

　　臨床上，根管治療中出現(xiàn)的疼痛主要與C纖維有關(guān)，疼痛的原因主要有①炎癥時，髓腔內(nèi)組織壓力升高，C纖維對壓力敏感而產(chǎn)生疼痛；②組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢，使疼痛感受器對環(huán)境變化的刺激更加敏感。

　　根管治療中疼痛的原因

　　根管治療中出現(xiàn)疼痛的原因非常多，包括①炎癥時髓腔內(nèi)組織壓力增高；②去腐不徹底等引起的殘余感染刺激；③手術(shù)損傷刺激；④殘髓炎；⑤引流不暢；⑥隱裂、根折裂；⑦咬合問題；⑧神經(jīng)心理問題。

　　據(jù)文獻(xiàn)報道，根管治療術(shù)后3%~5%的病例會出現(xiàn)疼痛。如果醫(yī)師技術(shù)不熟練，則術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)的比例更大。患者的年齡、性別不同，發(fā)生疼痛亦有差別。根尖周的情況也對根管治療術(shù)后疼痛有一定影響，根尖周出現(xiàn)骨組織吸收的患者，術(shù)后疼痛的可能性更大。

　　另外，患牙的癥狀(患者是否為敏感體質(zhì))、患牙的位置以及治療的刺激都會影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。

　　應(yīng)對措施

　　失活牙髓封失活劑時出現(xiàn)疼痛

　　原因①失活劑的選擇，含砷劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大；②失活劑的刺激；③封藥的時機(jī)；④藥物的劑量；⑤暫封壓力的影響。

　　應(yīng)對措施①封藥前檢查開髓孔。甲醛類藥物效果有限，失活劑盡量放置靠近牙髓處，以便充分接觸牙髓。②若出血影響封藥，失活前可以先用丁香油棉球安撫。③不要在牙髓炎急性期封藥。④預(yù)備特殊洞型，保證密封性；暫封時不要將失活劑擠到其他部位。

　　去髓時出現(xiàn)疼痛

　　原因①失活不全。封藥時間不夠、封藥位置不準(zhǔn)確等都會影響藥效。②去髓時器械超出根尖孔。在臨床工作中，醫(yī)師要熟記牙齒的解剖知識，了解每顆牙齒的根管長度，做到“心中有牙”。③髓腔側(cè)穿。④牙髓神經(jīng)中C纖維未完全壞死。

　　應(yīng)對措施①準(zhǔn)確測量根管工作長度，去髓針不能超出根尖孔。②對于殘髓炎，可以采用髓腔內(nèi)注射，注意針管要插進(jìn)根管(這時會感覺阻力很大，類似在牙周韌帶進(jìn)行局部麻醉時的感覺)。③排除側(cè)穿。出現(xiàn)側(cè)穿時要先行修復(fù)，再進(jìn)行下一步的操作。

　　根管預(yù)備時出現(xiàn)疼痛

　　原因①工作長度沒有掌握，在操作過程中帶來疼痛。②沖洗藥物的選擇不恰當(dāng)。雙氧水是最常見的沖洗劑，但是在沖洗時壓力不能太大，否則可能造成皮下氣腫。實際上，傳統(tǒng)的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創(chuàng)治療中受到質(zhì)疑，乙二胺四乙酸(EDTA)類藥物對牙本質(zhì)的腐蝕非常大，與根管折裂發(fā)生有一定關(guān)系。③并發(fā)牙周炎。有時患者的疼痛由于牙周組織引起，應(yīng)予以排除。④牙齒松動。⑤根尖周炎處于急性期。

　　應(yīng)對措施①嚴(yán)格按照工作長度預(yù)備。有的醫(yī)師在技術(shù)熟練后，容易簡化操作步驟，甚至出現(xiàn)精力分散、疲勞等情況，容易造成失誤。②在根尖周炎急性期(1~3天)緩解后再進(jìn)行預(yù)備。③對于牙周炎患者，在松牙固定后再行根管治療。④過氧化氫類藥物沖洗時力度要柔和。

　　根管消毒時的出現(xiàn)疼痛

　　原因①藥量過大。比如甲醛甲酚(FC)消毒時主要靠藥物揮發(fā)起作用，臨床醫(yī)師如果不了解藥物特點(diǎn)，封藥過多，很容易引起疼痛。②藥物過敏。如FC具有半抗原性，少數(shù)患者可能產(chǎn)生免疫反應(yīng)。③根管預(yù)備過度，刺激、激惹根尖周組織，引起髓腔內(nèi)壓增高。④殘髓炎。側(cè)支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎引起疼痛。

　　應(yīng)對措施①封藥前安撫。對于一次性完成根管治療的病例，可以先用FC暫封一到兩個小時后再進(jìn)行充填。②選擇合適的根管消毒藥物，掌握用量。③邊預(yù)備邊沖洗，防止將感染物推到根尖外，引起根尖周炎。④延遲封藥，第一次根管預(yù)備后不封藥，方便引流。

　　根管內(nèi)封藥后還可能反復(fù)疼痛的情況，原因可能有①特殊牙位的牙齒，根管系統(tǒng)出現(xiàn)變異。②殘髓炎。③厭氧菌引起的特殊感染。根管系統(tǒng)中的細(xì)菌非常復(fù)雜，但目前人們對這些細(xì)菌的認(rèn)識有限，一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。

　　應(yīng)對措施包括①熟悉特殊牙位牙齒的結(jié)構(gòu)，盡可能去除主根管的感染；②加強(qiáng)側(cè)支根管的消毒、感染控制，利用超聲、激光、光動力等先進(jìn)技術(shù)控制感染。

　　根管充填時出現(xiàn)疼痛

　　原因①由充填材料引起的脹痛；②糊劑和牙膠超充；③殘髓炎導(dǎo)致的冷熱刺激痛；④咬合過高。

　　應(yīng)對措施①對于牙膠超充引起的疼痛，原則上應(yīng)重新充填；②殘髓炎引起的疼痛需要觀察，1個月以上的疼痛需要重新治療；③及時調(diào)整咬合。