乳牙齲病是最常見的兒童口腔疾病之一，當(dāng)其繼續(xù)發(fā)展時(shí)，可能造成牙髓感染。根據(jù)其牙髓感染程度不同，采用的牙髓治療方式也有所差異。本文就乳牙的牙髓治療進(jìn)行綜述。

　　關(guān)鍵詞：

　　乳牙；活髓保存治療；牙髓摘除術(shù)

　　齲病是一種細(xì)菌感染性疾病，能夠引起牙齒結(jié)構(gòu)的破壞，當(dāng)其累及并透過牙本質(zhì)時(shí)就會(huì)有牙髓感染的可能。隨著疾病的持續(xù)發(fā)展，牙冠組織結(jié)構(gòu)大部分被破壞，最終導(dǎo)致根尖周病，造成乳牙早失。乳牙早失不僅會(huì)影響患兒的咀嚼及美觀功能，還會(huì)導(dǎo)致后期錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生。因此，牙髓治療是保證牙列完整性的一種較為重要的方式。根據(jù)牙髓活力及受感染情況，可以將乳牙的牙髓治療分為活髓保存治療和牙髓摘除術(shù)［1］。

　　1、活髓保存治療

　　活髓保存治療是指當(dāng)牙齒發(fā)生齲損或受到外界刺激時(shí)，維持受損牙髓組織活性的治療方式，目的是刺激修復(fù)性牙本質(zhì)生成，保留健康牙髓組織并維持牙髓活性，從而保存牙齒正常生理功能。對于無牙髓炎癥或可復(fù)性牙髓炎的患牙，治療預(yù)后取決于以下3個(gè)因素：（1）感染源是否完全清除；（2）所用生物醫(yī)學(xué)材料是否能夠誘導(dǎo)牙本質(zhì)再生；（3）冠部是否得到嚴(yán)密封閉以防止微滲漏及細(xì)菌再進(jìn)入。根據(jù)牙髓是否暴露及感染程度，可將其進(jìn)一步細(xì)分為乳牙間接牙髓治療、直接蓋髓術(shù)和乳牙牙髓切斷術(shù)。

　　1.1間接牙髓治療其原理是盡可能減少深層牙本質(zhì)中的細(xì)菌數(shù)量，通過修復(fù)材料的嚴(yán)密封閉使殘留細(xì)菌失去活性達(dá)到保護(hù)牙髓不受感染的目的。主要用于深齲近髓但無牙髓變性癥狀的乳牙。在大多數(shù)學(xué)者提倡二次去腐治療患牙的同時(shí)，尚有學(xué)者仍堅(jiān)持一次法（一次性盡可能去除齲損組織，之后進(jìn)行永久修復(fù)）完成修復(fù)過程。

　　Maltz等［2］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)大部分齲損組織被去除后，細(xì)菌數(shù)量會(huì)大幅度減少，隨著時(shí)間的延長以及覆蓋于剩余牙本質(zhì)表面的蓋髓材料和充填材料的嚴(yán)密封閉，牙髓感染的機(jī)會(huì)也會(huì)降到最低。并且他們通過臨床試驗(yàn)隨訪19～30個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，一次法成功率為95.45%，高于二次法的80.85%。Innes等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在治療無癥狀深齲患牙時(shí)，生物性治療（不完全去除齲損組織）與完全去除齲損組織的治療方式相比，在患牙發(fā)生牙髓感染和保存時(shí)間方面并無顯著差異，但不完全去齲可明顯減少露髓發(fā)生率，降低了76%的露髓風(fēng)險(xiǎn)。因此，國內(nèi)外很多專家建議在治療深齲患牙時(shí)行不完全去齲法以達(dá)到保存患牙生物學(xué)功能的目的［4］。

　　有報(bào)道稱，乳牙間接牙髓治療成功率可高于90%［5］，但由于所使用的蓋髓材料不同，成功率也會(huì)有所差異。LeyeBenoist等［6］通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較礦物三氧化物凝聚體（MTA）和氫氧化鈣類藥物（Dycal）作為蓋髓材料蓋髓后修復(fù)性牙本質(zhì)形成的厚度，間接比較二者性能。3個(gè)月時(shí)，MTA和Dycal作用下，修復(fù)性牙本質(zhì)厚度分別增加0.121mm和0.136mm，成功率則分別為93%和73%；6個(gè)月時(shí)在兩種材料作用下，修復(fù)性牙本質(zhì)厚度分別為0.235mm和0.221mm，成功率則分別為89.6%和73%。George等［7］也進(jìn)行了同樣的研究，且同樣認(rèn)為MTA的效果較Dycal為佳，更加適用于間接牙髓治療。但MTA仍具有許多缺點(diǎn)需要改進(jìn)，過長的硬化時(shí)間造成臨床治療的不便、操作上技術(shù)敏感性較高、價(jià)格過于昂貴及可能會(huì)使牙齒變色等問題都造成MTA臨床應(yīng)用上的限制，使得其臨床普及率目前并不高。Dycal目前仍然是間接牙髓治療中最常見的材料。

　　1.2直接蓋髓術(shù)是指通過將生物材料覆蓋于暴露牙髓的表面，促進(jìn)穿髓孔處修復(fù)性牙本質(zhì)形成，從而達(dá)到保護(hù)牙髓的目的［8］。直接蓋髓術(shù)是最傳統(tǒng)的治療方法之一，適用于機(jī)械性露髓或外傷露髓患牙，且露髓孔小于1mm，牙髓活力正常，無任何牙髓變性癥狀或體征。

　　但直接蓋髓術(shù)一般不推薦用于乳牙。雖然有氫氧化鈣應(yīng)用于各種活髓治療術(shù)的成功病例報(bào)道［9-10］，且氫氧化鈣可以誘導(dǎo)牙本質(zhì)橋的生成，但組織學(xué)研究顯示其誘導(dǎo)生成的牙本質(zhì)橋并不完整且多孔洞；同時(shí)由于氫氧化鈣的高溶解性，其與牙本質(zhì)間缺乏黏著性，無法提供良好封閉性以抵抗細(xì)菌的微滲漏，后續(xù)發(fā)生細(xì)菌再侵入的風(fēng)險(xiǎn)極高。還有學(xué)者認(rèn)為，未分化的間充質(zhì)細(xì)胞被蓋髓材料刺激后會(huì)分化為破牙質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致根管內(nèi)吸收，增加牙根斷裂的可能［11］。

　　1.3乳牙牙髓切斷術(shù)是指將冠部已經(jīng)受到感染的牙髓切除，通過牙髓切斷藥物保存根部牙髓組織活性，進(jìn)而保存患牙。它是無癥狀深齲露髓患牙的一種重要治療方式，其臨床成功率可達(dá)83%～100%［12-16］。由于所使用的牙髓切斷藥物不同，成功率會(huì)有所差異。近年來，人們對牙髓切斷術(shù)的研究越來越多，有非藥物性的，如激光法牙髓切斷術(shù)；有藥物性的，如甲醛甲酚（FC）、硫酸亞鐵（FS）、氫氧化鈣制劑、戊二醛（GA）、MTA、次氯酸鈉（NaOCl）、骨形成蛋白（BMP）等。根據(jù)治療目的的不同，又可將牙髓切斷術(shù)分為3個(gè)類型：失活、保存和再生療法。

　　失活即使牙髓斷面上層牙髓組織發(fā)生壞死，而其下方存留組織保持活性，可選用FC、GA等藥物以及激光牙髓切斷術(shù)等。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)C成功率為70%～98%，一直是牙髓切斷術(shù)中的常用藥物，但其刺激性也較大，且FC具有半抗原性，可能導(dǎo)致根尖周及牙周組織的免疫反應(yīng)。也有學(xué)者質(zhì)疑FC的全身性作用，如潛在致癌性、細(xì)胞毒性等，這些均限制了其廣泛應(yīng)用［17］；但Milnes等［18］通過對甲醛藥物動(dòng)力學(xué)和致癌性的研究表明，在乳牙牙髓治療中小劑量FC的致癌性可以忽略不計(jì)。GA是一種組織固定劑，由于它具有刺激性小、毒性低的特點(diǎn)，因而被作為FC的替代藥物。Havale等［19］對FC、GA和FS的牙髓切斷臨床效果進(jìn)行比較，三者臨床成功率分別為86.7%、100%和96.7%，影像學(xué)成功率分別為56.7%、83.3%和63.3%，因此認(rèn)為GA在牙髓切斷術(shù)中是較為滿意的FC替代藥物。

　　激光治療（electrosurgery，ES）的應(yīng)用越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。Toomarian等［20］對48顆幼犬牙齒進(jìn)行水激光牙髓切斷術(shù)與FC活髓切斷術(shù)療效對比研究。采用光學(xué)顯微鏡觀察，結(jié)果顯示水激光組較FC組有明顯的組織學(xué)恢復(fù)。Farrokh等［21］在乳牙牙髓切斷術(shù)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，ES、FC和FS的成功率分別為83.3%、82.1%和87.5%。因此，同傳統(tǒng)藥物治療相比，激光療法行牙髓切斷術(shù)也是一種適宜的臨床選擇。

　　保存是將對剩余牙髓組織的傷害降到最低，從而最大程度地保存根髓活性，但修復(fù)過程沒有修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。所使用的牙髓切斷藥物主要包括FS和NaOCl。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)S的臨床成功率為88%～97%。Peng等［14］對FC與FS在牙髓切斷術(shù)中的臨床效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者的臨床及影像學(xué)療效相似。但FS比較穩(wěn)定，應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，目前還未有關(guān)于其副反應(yīng)的報(bào)道。因此，F(xiàn)S可能是FC較好的替代品。由于NaOCl具有抗菌性、組織溶解性等，因而常被用作牙髓治療的沖洗液以去除根管內(nèi)碎屑。近些年越來越多的研究都集中于NaOCl在乳牙牙髓切斷術(shù)中作為覆蓋于牙髓表面藥物的臨床療效。Haghgoo等［22］選取22顆患牙進(jìn)行NaOCl和FC的牙髓切斷術(shù)，2個(gè)月后拔除患牙進(jìn)行組織病理學(xué)分析，觀察術(shù)后牙髓炎癥的發(fā)生情況及牙本質(zhì)橋的形成情況。結(jié)果提示，NaOCl組的臨床和影像學(xué)成功率分別為100%和76%，但由于NaOCl的濃度不同，所產(chǎn)生的效果亦不相同，所以還需更多的研究對其長期效果進(jìn)行驗(yàn)證。

　　再生是通過生物相容性藥物（如MTA、氫氧化鈣制劑等）覆蓋于牙髓斷面以保存剩余牙髓的活性，并誘導(dǎo)牙髓干細(xì)胞分化產(chǎn)生第三期牙本質(zhì)的過程。據(jù)報(bào)道，氫氧化鈣制劑的成功率為46.1%～87.5%［15，23］，MTA的成功率為93%～97%［23］。MTA具有一定的生物活性，可誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞極化和分泌礦化基質(zhì)，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，從而大大提高蓋髓術(shù)的成功率。除此之外，MTA具有強(qiáng)堿性、抗菌性、封閉性（可防微滲漏）、生物相容性等特性［24］。因此，其總體成功率要高于氫氧化鈣制劑。

　　氫氧化鈣制劑直接接觸牙髓后，表層牙髓組織發(fā)生凝固性壞死，壞死下方則出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)樣細(xì)胞并分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，調(diào)控牙髓細(xì)胞成牙本質(zhì)向分化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)；牙本質(zhì)橋的形成保存了牙髓的活力。但也有關(guān)于氫氧化鈣作為蓋髓劑引起牙根內(nèi)吸收的報(bào)道［25］。Shirvani等［26］對MTA與氫氧化鈣在乳磨牙牙髓切斷術(shù)中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，MTA作為牙髓切斷藥物的臨床療效要優(yōu)于氫氧化鈣。

　　近年來，學(xué)者對生物醫(yī)學(xué)陶瓷的研究越發(fā)深入，期望通過與材料的生物相容性作用重建被破壞的牙髓組織，也有不同的產(chǎn)品問世，主要分為牙髓病修復(fù)性材料（如Bioaggregate）及生物牙本質(zhì)修補(bǔ)材料（如Biodentine等）。Shayegan等［27］比較了將Biodentine、白色MTA和FC作為豬乳牙斷髓后的蓋髓材料，以及使用Biodentine、白色MTA和氫氧化鈣作為直接蓋髓材料后牙髓組織的反應(yīng)，認(rèn)為Biodentine和白色MTA具有同樣的生物相容性，都適合作為豬乳牙的蓋髓材料。

　　綜上所述，乳牙活髓保存治療的成功與否不僅取決于牙髓感染程度的準(zhǔn)確判斷，所使用蓋髓材料的正確選擇也很重要。無論使用氫氧化鈣還是MTA等鈣硅生物材料，清除炎癥與感染的牙髓組織，保留健康牙髓才是成功治療的關(guān)鍵。臨床上，由于乳牙牙髓狀態(tài)不易判斷且牙髓切斷術(shù)后并發(fā)癥較多，如乳牙滯留、根尖周炎等，時(shí)常需要二次治療，包括牙髓摘除術(shù)或患牙拔除后間隙保持等，使得很多臨床醫(yī)生在首次治療時(shí)就放棄較為保守的牙髓保存治療。

　　2、牙髓摘除術(shù)

　　牙髓摘除術(shù)主要的治療對象是患牙為活髓時(shí)，冠部牙髓感染進(jìn)入根管內(nèi)牙髓組織，表現(xiàn)為牙髓充血的癥狀，患牙有（或無）疼痛史，但根管內(nèi)部無壞死（化膿）的表現(xiàn)。此外，患牙亦無牙周膜間隙增寬及根尖周疾病。治療時(shí)，用拔髓針將牙髓去除，之后進(jìn)行根管預(yù)備、根管沖洗和根管充填等。有學(xué)者認(rèn)為，還可根據(jù)牙髓感染發(fā)展程度的不同，將其分為牙髓摘除術(shù)和根管治療術(shù)［28］。

　　根管治療術(shù)主要是針對牙髓已經(jīng)壞死、有（或無）瘺管形成等癥狀的根尖周炎患牙而言。由于乳磨牙髓室和根管系統(tǒng)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及乳牙牙根存在生理性根吸收現(xiàn)象，對于其牙髓治療的徹底性是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，即便進(jìn)行完善的根管治療，仍有部分患牙出現(xiàn)術(shù)后再次感染［29］。DentistryforChildandAdolescent一書中提到，對于已經(jīng)發(fā)育完成的第一乳磨牙而言，由于其根管較小，以至于即使最小的拔髓針也不能進(jìn)入其內(nèi)［30］。若是不能徹底沖洗根管內(nèi)的壞死物質(zhì)、對根管進(jìn)行消毒，未用無菌根充材料進(jìn)行充分充填，牙髓的治療過程很可能會(huì)失敗。如果乳牙的根管是可進(jìn)入的，并且其周圍有一定的正常骨組織支持，那么對于死髓牙就可以進(jìn)行牙髓治療。但國際上對有根尖周疾病患牙治療方式的選擇問題上還未達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)知。

　　不管是牙髓摘除術(shù)還是根管治療術(shù)，其治療過程中都要求使用橡皮障，完全揭除髓室頂并去除所有髓室及根管內(nèi)容物，治療過程中要防止感染物質(zhì)溢出根尖孔。無菌樟腦酚或1∶5濃度FC無菌濕潤棉球置于髓室內(nèi)，氧化鋅糊劑暫封。復(fù)診時(shí)，去除暫封物及棉球，若患牙仍無任何不適癥狀，即可進(jìn)行根管預(yù)備，3%的雙氧水或0.5%～2%的次氯酸鈉溶液沖洗根管，無菌紙捻干燥根管，進(jìn)行根管充填，最后預(yù)成冠修復(fù)。但若患牙出現(xiàn)疼痛癥狀，或在去除暫封物和棉球之后有滲出，就要對患牙根管重新進(jìn)行沖洗，重復(fù)之前的治療。若連續(xù)2次復(fù)診仍有不適，則建議拔除后缺隙保持。

　　常用的根管充填藥物有氧化鋅丁香油糊劑（ZOE）、氫氧化鈣碘仿糊劑（Vitapex、Metapex）等。Asokan等［31］對ZOE、Vitapex、Metapex在乳牙根管充填中的密封效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ZOE組治療成功率為84%，Metapex組為88%，Vitapex組為95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Metapex與Vitapex的功能成分相似，臨床中發(fā)現(xiàn)，Metapex的質(zhì)地較稀薄，不易完全充填于根管，且充填不能超出根尖，操作較難；而Vitapex中的硅油具有潤滑作用，可使其完全充填于根管。

　　Aminabadi等［32］研究發(fā)現(xiàn)，第二乳磨牙比第一乳磨牙根管更易進(jìn)入，并且可以進(jìn)行比較徹底的根管治療術(shù)。除此之外，其他的一些研究已經(jīng)考慮在乳牙治療中使用超聲［33］及根尖定位儀［34］。如果骨組織不再具有支持功能，那么牙髓治療的成功率會(huì)有所降低。針對這類患牙，建議拔除后制作間隙保持器以免影響后繼恒牙萌出。

　　乳牙是人類的第一副牙齒，雖然最終要被恒牙所替換，但保存乳牙牙髓活力，保存患牙，維持牙齒正常替換對于后繼恒牙列以及頜面部的發(fā)育都有重要的意義。對于牙髓治療方法的選擇上，仍持不同意見。即使美國兒童牙科學(xué)會(huì)（AAPD）牙髓治療指南中有關(guān)牙髓治療的研究也并不適用于所有乳牙患牙。作為兒童口腔專業(yè)的醫(yī)生，我們要根據(jù)具體情況選擇較合適的牙髓治療方式，最大限度地保存乳牙生物活性，從而最大程度實(shí)現(xiàn)牙列的正常替換過程。