1.癥狀
(1)停經(jīng)：流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。
(2)陰道流血：在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開(kāi)放，故早期流產(chǎn)者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤(pán)已形成，流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。
(3)腹痛：早期流產(chǎn)開(kāi)始陰道流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤(pán)排出，故在陰道流血前即有腹痛。
2.臨床分型 根據(jù)臨床發(fā)展過(guò)程不同，臨床可以分為7種類(lèi)型。
(1)先兆流產(chǎn)(threatened abortion)：是指妊娠物尚留宮腔內(nèi)，但出現(xiàn)流產(chǎn)的臨床癥狀，常見(jiàn)于早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色，多表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀，可持續(xù)數(shù)天或幾周。腹痛癥狀可有可無(wú)，程度較輕，經(jīng)安胎處理可繼續(xù)妊娠。婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經(jīng)月份相符。值得指出，有先兆流產(chǎn)史的孕婦常常與不良圍生結(jié)局有關(guān)，如早產(chǎn)、低體重兒、圍生兒死亡等。
(2)難免流產(chǎn)(inevitable abortion)：是先兆流產(chǎn)的繼續(xù)，妊娠難以持續(xù)，有流產(chǎn)的臨床過(guò)程，陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，而且有血塊排出，陣發(fā)性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開(kāi)大，羊膜囊突出或已破裂，見(jiàn)有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見(jiàn)于宮頸外口。
(3)不全流產(chǎn)(incomplete abortion)：流產(chǎn)時(shí)胎兒及部分胎盤(pán)組織排出，部分胎盤(pán)或整個(gè)胎盤(pán)仍留置在宮腔內(nèi)，稱(chēng)為不全流產(chǎn)。妊娠8周前發(fā)生流產(chǎn)，胎兒胎盤(pán)成分多能同時(shí)排出;妊娠8～12周時(shí)，胎盤(pán)結(jié)構(gòu)已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產(chǎn)物不易從子宮壁完全剝離，往往發(fā)生不全流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時(shí)間較長(zhǎng)，易引起宮內(nèi)感染。婦科檢查：宮口已擴(kuò)張，不斷有血性物外溢，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內(nèi)。子宮小于正常妊娠天數(shù)。
(4)完全流產(chǎn)(complete abortion)：經(jīng)過(guò)先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的過(guò)程，胎兒胎盤(pán)組織短時(shí)間內(nèi)完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發(fā)生于妊娠8周以前。婦科檢查：宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。
(5)過(guò)期流產(chǎn)(missed abortion)：又稱(chēng)稽留流產(chǎn)，系指胚胎死亡2個(gè)月以上未自然排出的流產(chǎn)。過(guò)期流產(chǎn)發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關(guān);另外，與先兆流產(chǎn)過(guò)于積極保胎也有一定關(guān)系，有時(shí)胚胎實(shí)際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。
(6)習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion)：連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)稱(chēng)為習(xí)慣性流產(chǎn)，也有人將連續(xù)2次或2次以上者稱(chēng)為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion)。發(fā)生率約占總?cè)焉飻?shù)的1%，占自然流產(chǎn)數(shù)的15%。近年來(lái)，對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的研究較多，主要集中在兩個(gè)方面，一是對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫發(fā)病機(jī)制和免疫防治的研究，二是對(duì)宮頸功能不全的診斷和治療。
(7)感染性流產(chǎn)(infected abortion)：是指流產(chǎn)合并生殖系統(tǒng)感染。各種類(lèi)型的流產(chǎn)均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人工流產(chǎn)，但以不全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)和非法墮胎為常見(jiàn)。
1.病史 確定有無(wú)停經(jīng)史和反復(fù)發(fā)生的流產(chǎn)史。
2.臨床表現(xiàn) 詳細(xì)觀(guān)察陰道出血和腹痛的情況、陰道分泌物的性狀等。查體：有無(wú)貧血貌，血壓、脈搏情況。婦科檢查宮口開(kāi)或未開(kāi)，宮頸口和陰道內(nèi)有無(wú)妊娠產(chǎn)物自宮內(nèi)排出，子宮大小與孕周是否相符。
3.輔助檢查 B超檢查可根據(jù)宮內(nèi)有無(wú)妊娠囊、有無(wú)胎心反射及胎動(dòng)來(lái)確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在。也可確定不全流產(chÇŽn)及稽留流產(chÇŽn)。β-HCG定量及其他激素如血孕酮的測(cè)定可協(xié)助判斷先兆流產(chÇŽn)的預(yù)后。

1.輸卵管妊娠
(1)停經(jīng)時(shí)間：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都有6～8周停經(jīng)史，20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史，可能將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為是末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過(guò)期幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)。而流產(chǎn)的停經(jīng)時(shí)間可以較長(zhǎng)。
(2)陰道流血量及顏色：輸卵管妊娠多有陰道點(diǎn)滴流血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，淋漓不盡，可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，陰道流血一般在病灶除去后方能停止。而流產(chǎn)時(shí)陰道流血量一般由少逐漸增多，開(kāi)始時(shí)為鮮紅，若出血時(shí)間長(zhǎng)則變?yōu)榘导t色或褐色。
(3)腹痛：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，重癥者可發(fā)生暈厥、休克，可伴有頻繁便意及肛門(mén)墜脹不適。而流產(chǎn)的腹痛為陣發(fā)性，下腹正中為著，由輕微墜痛到明顯的痙攣性疼痛，程度不等。
(4)婦科檢查：輸卵管妊娠時(shí)，陰道后穹隆飽滿(mǎn)，有觸痛，宮頸舉痛明顯，此為輸卵管妊娠的主要特征之一。子宮稍大而軟。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及邊界不清包塊，觸痛明顯。
(5)輔助檢查：①陰道后穹隆穿刺時(shí)抽出暗紅色不凝血，可協(xié)助診斷輸卵管妊娠;②尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，但患者體內(nèi)HCG水平明顯低于宮內(nèi)妊娠;③B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大但宮腔空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，并見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)，可以診確為輸卵管妊娠;④腹腔鏡檢查有助于提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性。
2.葡萄胎
(1)停經(jīng)時(shí)間：多數(shù)患者有2～4個(gè)月停經(jīng)史，平均為12周。
(2)陰道流血：葡萄胎表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，常為暗紅色，量多少不定，時(shí)斷時(shí)續(xù)，其間可有反復(fù)大量流血，多數(shù)患者呈貧血外貌，仔細(xì)檢查有時(shí)在流出的血液中可查到水泡樣物，有助于確診。
(3)腹痛：當(dāng)葡萄胎增長(zhǎng)迅速、宮腔內(nèi)積血使子宮急速增大時(shí)，可引起下腹陣發(fā)性脹痛，一般能夠忍受。葡萄胎陣發(fā)性下腹隱痛之后常伴有間歇性出血。
(4)婦科檢查：子宮明顯大于停經(jīng)月份，質(zhì)地極軟，子宮如妊娠5個(gè)月大時(shí)觸不到胎體，聽(tīng)不到胎心，感覺(jué)不到胎動(dòng)者，應(yīng)懷疑為葡萄胎。
(5)輔助檢查：
①絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定：正常妊娠時(shí)，受精卵著床后第6天滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞開(kāi)始分泌HCG。隨妊娠進(jìn)展，血清HCG值逐漸升高，至妊娠8～10周達(dá)高峰。以后血清HCG值逐漸下降。但葡萄胎時(shí)，滋養(yÇŽng)ç´°(xì)胞高度增生，產(chÇŽn)生大量HCG，血清HCG值通常高于相應(yÄ«ng)孕周的正常妊娠值，且在停經(jÄ«ng)12周以后HCG仍持續(xù)升高，利用這種差別可作為輔助診斷。 â‘¡B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法，表現(xiàn)為子宮明顯大于停經(jÄ«ng)月份，無(wú)妊娠囊，也無(wú)胎心搏動(dòng)征，宮腔內(nèi)充滿(mÇŽn)不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大時(shí)，表現(xiàn)為大小不等回聲區(qÅ«)呈“蜂窩狀”。子宮壁菲薄，但回聲連續(xù)，無(wú)局灶性透聲區(qÅ«)。有時(shí)測(cè)出兩側(cè)或一側(cè)卵巢黃素囊腫，呈多房、囊壁薄，內(nèi)見(jiàn)部分纖細(xì)分隔。彩色多普勒超聲檢查見(jiàn)子宮動(dòng)脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)ç„¡(wú)血流或僅稀疏“星點(diÇŽn)ç‹€”血流信號(hào)。
③超聲多普勒檢查：葡萄胎時(shí)聽(tīng)不到胎心，僅能聽(tīng)到子宮血流雜音，而正常妊娠最早在妊娠6～7周時(shí)可聽(tīng)到胎心。
3.功能失調(diào)性子宮出血 也可以發(fā)生在生育年齡婦女。
(1)停經(jīng)時(shí)間：因月經(jīng)周期紊亂，有時(shí)誤認(rèn)為停經(jīng)。
(2)陰道流血：常見(jiàn)癥狀是不規(guī)則陰道流血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，流血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量流血，持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)時(shí)間，不易自止。
(3)腹痛：功能失調(diào)性子宮出血時(shí)多無(wú)腹痛。而流產(chǎn)時(shí)常有下腹痛。
(4)婦科檢查：內(nèi)外生殖器官均無(wú)器質(zhì)性病變。
(5)輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陰性;診斷性刮宮，送病理檢查，未發(fā)現(xiàn)妊娠物或妊娠期子宮內(nèi)膜的改變，可以排除流產(chǎn)。
4.子宮肌瘤
(1)停經(jīng)時(shí)間：患者無(wú)明顯停經(jīng)史。
(2)陰道流血：子宮肌瘤典型表現(xiàn)有月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)及不孕;黏膜下肌瘤伴感染壞死時(shí)，可有持續(xù)不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液。
(3)腹痛：通常無(wú)腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛，肌瘤紅色變時(shí)腹痛劇烈伴發(fā)熱，黏膜下肌瘤繼發(fā)感染可致下腹痛。常見(jiàn)癥狀有下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重。
(4)婦科檢查：肌壁間肌瘤子宮增大，質(zhì)地較硬，表面有不規(guī)則肌瘤結(jié)節(jié);漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng)好;黏膜下肌瘤子宮均勻增大，有時(shí)宮頸擴(kuò)張，肌瘤位于宮頸管內(nèi)或脫出至陰道時(shí)，呈紅色、實(shí)質(zhì)、表面光滑球狀物，伴感染時(shí)表面有滲液覆蓋或表淺潰瘍形成，并有膿性排液。若肌瘤發(fā)生囊性變，質(zhì)地變軟，容易誤診為妊娠子宮。
(5)輔助檢查：妊娠試驗(yàn)陰性;B型超聲檢查見(jiàn)肌瘤呈圓形低回聲，并能判定肌瘤有無(wú)變性。
5.妊娠合并宮頸糜爛或息肉出血 此種出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鮮紅。窺器檢查見(jiàn)宮頸糜爛或息肉處有活動(dòng)性出血。子宮大小與妊娠月份相符。B型超聲檢查無(wú)異常征象。
6.絨毛膜癌 與先兆流產(chǎn)的共同點(diǎn)在于二者均為生育年齡婦女，均有陰道流血及子宮增大。絨毛膜癌陰道流血發(fā)生在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，容易出現(xiàn)肺、陰道、腦等部位轉(zhuǎn)移。子宮增大，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則。子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查見(jiàn)大量滋養(yǎng)細(xì)胞及出血、壞死，不見(jiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)即可確診。B型超聲檢查顯示宮腔內(nèi)無(wú)妊娠征象。懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)，進(jìn)一步拍攝X線(xiàn)胸片、行CT檢查等協(xié)助診斷。
7.妊娠黃體破裂 停經(jīng)后出現(xiàn)下腹一側(cè)突發(fā)性劇烈疼痛，無(wú)陰道流血，無(wú)休克或有輕度休克。婦科檢查宮頸舉痛，一側(cè)附件區(qū)有壓痛。后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件區(qū)有低回聲區(qū)。
8.膜樣月經(jīng) 經(jīng)期下腹痛或月經(jīng)過(guò)期數(shù)天，隨月經(jīng)血排出膜樣組織，容易誤診為流產(chǎn)。妊娠試驗(yàn)陰性，排出組織送病理檢查為子宮內(nèi)膜，未見(jiàn)絨毛即可確診。
9.妊娠合并宮頸癌 表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是陰道檢查或性交后出血，行婦科檢查及宮頸活組織檢查為癌，可以確診。
10.宮頸妊娠 有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)史，開(kāi)始有不規(guī)則陰道少量流血或僅有血性分泌物史。隨后流血量逐漸增多，可為間歇性陰道多量流血，也可為突然大量出血導(dǎo)致休克，大量流血常發(fā)生在妊娠3個(gè)月內(nèi)。出血量較宮內(nèi)妊娠多，當(dāng)闊韌帶底部形成血腫后才有腹痛。婦科檢查：宮頸顯著增大，質(zhì)軟著色，宮體大小與硬度的改變不明顯。隨妊娠發(fā)展，宮頸呈圓錐形，宮頸外口邊緣變薄、充血，外口呈內(nèi)陷的小孔狀，宮頸內(nèi)口緊閉，陰道流血來(lái)自宮頸管并經(jīng)小孔流出。B型超聲檢查：子宮正常大或稍大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮頸管增大變粗，在宮頸管內(nèi)見(jiàn)到妊娠囊可以確診。宮頸妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤(pán)附著處對(duì)面組織必須有宮頸腺體;②胎盤(pán)與宮頸管壁應(yīng)緊密相貼;③全部或大部胎盤(pán)組織在宮頸內(nèi)口以下;④宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物。
11.子宮肌瘤紅色變性 多見(jiàn)于妊娠期，有子宮肌瘤病史，表現(xiàn)為下腹部劇烈疼痛伴高熱，檢查肌瘤迅速增大。婦科檢查子宮有壓痛，并可觸及有痛性包塊，B型超聲檢查見(jiàn)到子宮肌壁有變性肌瘤回聲。