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志賀菌病別名:細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及粘液膿血便為特征。其基本病理?yè)p害為結(jié)腸粘膜的充血、水腫、出血等滲出性炎癥改變。潛伏期數(shù)小時(shí)至7天,多數(shù)為1~3天。菌痢患者潛伏期長(zhǎng)短和臨床癥狀的輕重取決于患者的年齡、抵抗力強(qiáng)弱、感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力及菌型等因素。所以任何一個(gè)菌型,均可有輕、中、重型。但從大量病例分析中,痢疾志賀菌引起的癥狀較重,根據(jù)最近國(guó)內(nèi)個(gè)別地區(qū)流行所見(jiàn),發(fā)熱、腹瀉、膿血便持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),但預(yù)后大多良好。宋內(nèi)菌痢疾癥狀較輕,非典型病例多,易被漏診或誤診,以兒童病例較多。福氏菌痢疾介于兩者之間,但是排菌時(shí)間較長(zhǎng),易轉(zhuǎn)為慢性。治療后1年隨訪,轉(zhuǎn)為慢性者10%。慢性痢疾占菌痢總數(shù)10%~20%或以上。根據(jù)病程長(zhǎng)短和病情輕重可以分為下列各型:
1.急性菌痢 根據(jù)毒血癥及腸道癥狀輕重,可以分為四型。
(1)普通型(典型):起病急,畏寒、發(fā)熱,多為38~39℃以上,伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉,糞便開(kāi)始呈稀泥糊狀或稀水樣,最多,繼則呈粘液或粘液膿血便,量不多,每日排便十次至數(shù)十次不等,伴里急后重。左下腹壓痛明顯,可觸及痙攣的腸索。病程約一周左右。少數(shù)患者可因嘔吐嚴(yán)重,補(bǔ)液不及時(shí)脫水、酸中毒,電解質(zhì)紊亂,發(fā)生繼發(fā)性休克。典型的急性細(xì)菌性痢疾的主要特征是起病急,發(fā)熱、腹痛、膿血便,并有中度全身中毒癥狀。腹瀉呈1日10多次或更多。重癥患者伴有驚厥、頭痛、全身肌肉酸痛,也可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。
(2)輕型(非典型):無(wú)明顯發(fā)熱。急性腹瀉,大便10次/d以內(nèi),稀黏液便,可無(wú)膿血。有腹痛及左下腹壓痛,里急后重較輕或缺如。大便顯微鏡檢查可見(jiàn)少數(shù)膿細(xì)胞。大便培養(yǎng)有志賀菌生長(zhǎng)則可確診。
(3)重型:多見(jiàn)于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者,急起發(fā)熱,腹瀉30次/d以上,稀水膿血樣便,偶爾排出片狀假膜,甚至大便失禁,腹痛,里急后重明顯。后期可出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹,常伴嘔吐。嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭。部分病例中毒性休克為突出表現(xiàn)者,則體溫不升,常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào),少數(shù)患者可出現(xiàn)心、腎功能不全。由于腸道病變嚴(yán)重,偶見(jiàn)志賀菌侵入血循環(huán),引起敗血癥。
(4)中毒性痢疾:多見(jiàn)于2~7歲兒童,多數(shù)病兒體質(zhì)較好。成人罕見(jiàn)。多數(shù)起病急驟,突起高熱39~41℃或更高,同時(shí)出現(xiàn)煩躁、譫妄、反復(fù)驚厥,繼可出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷,迅速發(fā)生中毒性休克。驚厥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者可導(dǎo)致昏迷,甚至呼吸衰竭。常于發(fā)病數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)痢疾樣大便,部分病例腸道癥狀不明顯,往往需經(jīng)灌腸或肛拭子檢查發(fā)現(xiàn)大便中白細(xì)胞、紅細(xì)胞方得以確診。部分病例開(kāi)始為隱性菌痢,1~2天后轉(zhuǎn)為中毒型。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn),大致可以分為三型:
①休克型(外周循環(huán)衰竭型):較多見(jiàn),以感染性休克為主要表現(xiàn),由于微循環(huán)血管痙攣,導(dǎo)致微循環(huán)障礙,早期面色灰白,肢冷,指(趾)甲發(fā)白,心率快(150~160次/min),脈細(xì)速加重,血壓下降或測(cè)不出。口唇、甲床發(fā)紺,氣急加重,并可出現(xiàn)心、腎功能不全的癥狀。
②腦型(呼吸衰竭型):是中毒性痢疾最嚴(yán)重的一種表現(xiàn)。由于腦血管痙攣引起腦缺氧、腦水腫甚至腦疝,并出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。由于頻繁或持續(xù)性驚厥引起昏迷,開(kāi)始表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻,進(jìn)而出現(xiàn)雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜呼吸及呼吸暫停等;開(kāi)始時(shí)瞳孔忽大忽小,以后兩側(cè)瞳孔不等大,對(duì)光反應(yīng)消失,有時(shí)在1~2次驚厥后突然呼吸停止。
③混合型:最為嚴(yán)重,具有循環(huán)衰竭的綜合征象。驚厥、呼吸衰竭和循環(huán)衰竭是中毒性痢疾的三種嚴(yán)重表現(xiàn)。一般先出現(xiàn)驚厥,如未能及時(shí)搶救,則迅速發(fā)展為呼吸衰竭及循環(huán)衰竭。
2.慢性菌痢 菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個(gè)月以上,即為慢性菌痢。菌痢慢性化的原因大致可以包括兩方面,一方面為患者抵抗力低下,如急性期失治、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道疾患、腸道分泌性IgA減少等;另一方面為細(xì)菌菌型,如福氏菌易致慢性感染;有些耐藥性菌株感染也可引起慢性痢疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為三型。
(1)慢性菌痢急性發(fā)作型:半年內(nèi)有痢疾史,常因進(jìn)食生冷食物或受涼、勞累等因素誘發(fā),可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血便,發(fā)熱常不明顯。

(2)慢性遷延型:急性菌痢發(fā)作后,遷延不愈,常有腹痛、腹瀉、稀黏液便或膿血便。或便秘、腹瀉交替。有左下腹壓痛,可捫及增粗的乙狀結(jié)腸。長(zhǎng)期腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、乏力等。大便常間歇排菌,大便培養(yǎng)志賀菌的結(jié)果有時(shí)陰性有時(shí)陽(yáng)性。
(3)慢性隱匿型:有痢疾史,無(wú)臨床癥狀。大便培養(yǎng)可檢出志賀菌,乙狀結(jié)腸鏡檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。慢性菌痢中以慢性遷延型最為多見(jiàn),慢性菌痢急性發(fā)作型次之,慢性隱匿型占少數(shù)。
1.診斷 菌痢的診斷,應(yīng)根據(jù)下列資料進(jìn)行綜合分析,惟一確診手段仍是特異性病原診斷。
(1)流行病學(xué)資料:接觸史、地區(qū)、季節(jié)與年齡有參考價(jià)值。由于引起急性感染性腹瀉病原菌種類較多,其發(fā)病季節(jié)、年齡與菌痢相似。而且近年來(lái)致病菌中宋內(nèi)菌逐漸增多,該菌抵抗力強(qiáng),少量細(xì)菌即可引起感染,約2/3患者可無(wú)不潔飲食史。故沒(méi)有流行病學(xué)資料不能排除菌痢的診斷。
(2)臨床癥狀:急性菌痢的發(fā)熱、腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重等癥狀有一定診斷價(jià)值。但有些不典型病例僅有水樣稀黏液便。乳幼兒及新生兒痢疾癥狀常不典型,較易引起腸道功能紊亂而呈消化不良大便。在急性菌痢的診斷中應(yīng)考慮到上述情況。慢性菌痢應(yīng)注意初次發(fā)作時(shí)急性菌痢的癥狀。中毒性菌痢早期癥狀以高熱、驚厥為主,腸道病變相對(duì)輕微,可無(wú)典型的大便改變,甚至無(wú)腹瀉,易于造成誤診,應(yīng)提高警惕。及時(shí)采用直腸拭子或鹽水灌腸采取糞便進(jìn)行檢查。
(3)糞便檢查:診斷價(jià)值較大。在流行季節(jié)有腹瀉或有腸道功能紊亂者。都應(yīng)該糞便檢查。包括常規(guī)及培養(yǎng),有條件地區(qū)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行快速病原學(xué)診斷。有些輕型病例,僅有黏液或水樣便,鏡檢膿細(xì)胞不多而大便培養(yǎng)陽(yáng)性。
(4)乙狀結(jié)腸鏡檢查:急性菌痢結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫,并有淺表潰瘍及滲出物,進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查徒有增加患者痛苦,且有一定危險(xiǎn)性,一般不宜采用。慢性菌痢則可見(jiàn)結(jié)腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍,黏膜可呈顆粒狀且可見(jiàn)息肉等增生性改變,刮取黏液膿性分泌物送培養(yǎng)可以提高陽(yáng)性率。
(5)X線檢查:慢性菌痢進(jìn)行鋇餐或鋇劑灌腸,可見(jiàn)腸道痙攣、袋形消失、腸壁增厚、腸腔狹窄及腸段縮短等改變。

 

菌痢應(yīng)與多種腹瀉性疾病相鑒別,中毒性菌痢則應(yīng)與夏秋季急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或其他病因所致的感染性休克相鑒別。
1.急性菌痢 需與下列疾病鑒別。
(1)阿米巴痢疾:見(jiàn)表2。
(2)其他細(xì)菌性腸道感染:①空腸彎曲菌腸炎:發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率超過(guò)菌痢而接近于沙門(mén)菌感染,上海地區(qū)報(bào)道認(rèn)為系僅次于菌痢的腸道多發(fā)病。發(fā)病季節(jié)及年齡與菌痢相似,有發(fā)熱、腹痛、腹瀉或有膿血黏液便。少數(shù)人可有家禽或家畜接觸史,依靠臨床表現(xiàn)和糞便鏡檢常難鑒別。需采用特殊培養(yǎng)基在微需氧環(huán)境中分離病菌。②大腸桿菌感染:有些大腸桿菌能侵襲腸壁,能引起像志賀菌感染所致病變,有發(fā)熱及黏液便;有些能產(chǎn)生耐熱或不耐熱腸毒素,能引起稀水樣大便。主要鑒別均需依靠大便培養(yǎng)分離并鑒定致病菌型。
(3)細(xì)菌性食物中毒:鼠傷寒沙門(mén)菌、變形桿菌腸道感染都可引起腹瀉,特別是副溶血弧菌腸道感染可引起血水樣便。后者多見(jiàn)于沿海地區(qū),多有進(jìn)食被污染的海產(chǎn)品史,可以集體發(fā)病。腹痛顯著,少數(shù)有里急后重,糞便培養(yǎng)在4%氯化鈉胨水或4%氯化鈉瓊脂平板,可獲陽(yáng)性結(jié)果。
(4)急性腸套疊:多見(jiàn)于小兒。嬰兒腸套疊早期無(wú)發(fā)熱,因腹痛而陣陣啼哭,發(fā)病數(shù)小時(shí)后可排出血黏液便,鏡檢以紅細(xì)胞為主,腹部可捫及包塊。
(5)急性壞死性出血性小腸炎:多見(jiàn)于青少年。有發(fā)熱、腹痛、腹瀉及血便。毒血癥嚴(yán)重,短期內(nèi)出現(xiàn)休克。大便鏡檢以紅細(xì)胞為主。常有全腹壓痛及嚴(yán)重腹脹,大便培養(yǎng)無(wú)志賀菌生長(zhǎng)。
(6)中毒性菌?。喊l(fā)病季節(jié)、年齡及高熱、驚厥等均和流行性乙型腦炎相似,但是中毒性菌痢病勢(shì)兇猛,早期出現(xiàn)休克和(或)呼吸衰竭,用生理鹽水灌腸后檢查糞便可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞。乙型腦炎病情發(fā)展略緩,常在發(fā)熱數(shù)天后進(jìn)入昏迷或呼吸衰竭,休克少見(jiàn),腦脊液檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。由于金葡菌敗血癥或革蘭陰性桿菌敗血癥引起的中毒性休克?;颊叱S性l(fā)病灶如癤、癰等,或膽囊、泌尿道感染,血培養(yǎng)陽(yáng)性。后期X線可以發(fā)現(xiàn)血源性金葡菌肺炎等可與中毒性菌痢鑒別。
(7)流行性乙型腦炎:本病表現(xiàn)和流行與菌痢(重型和中毒型)相似,后者發(fā)病更急,進(jìn)展迅猛、且易并發(fā)休克,可以溫鹽水灌腸并做鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。
本病尚應(yīng)與病毒性腸炎等相鑒別。
2.慢性菌痢應(yīng)和下列疾病相鑒別:
(1)直腸癌與結(jié)腸癌:結(jié)腸癌或直腸癌易合并腸道感染,當(dāng)癌腫患者有繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)腹瀉及膿血便。所以凡是遇到慢性腹瀉患者,不論何種年齡,都應(yīng)該常規(guī)肛指檢查和乙狀結(jié)腸鏡檢查,對(duì)疑有高位腫瘤應(yīng)行鋇劑X線檢查或纖維結(jié)腸鏡檢查。
(2)血吸蟲(chóng)?。嚎捎懈篂a與膿血便。有流行區(qū)接觸疫水史,常伴肝大及血中嗜酸粒細(xì)胞增多,糞便孵化與直腸黏膜活檢壓片可獲得陽(yáng)性結(jié)果。
(3)非特異性潰瘍性結(jié)腸炎:為一種自身免疫病,病程長(zhǎng),有膿血便或伴發(fā)熱,乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜充血、水腫及潰瘍形成,黏膜松脆易出血。血清中有對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的脂多糖抗體,常伴其他自身免疫性疾病表現(xiàn),抗菌痢治療常無(wú)效。

 

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