繼發(fā)性腹膜炎

(一)發(fā)病原因
1.致病原因 繼發(fā)性腹膜炎多由腹腔內(nèi)臟器的急性病變所引致(圖1)，常見原因有：
(1)急性感染：腹腔內(nèi)臟器的急性感染是引起繼發(fā)性化膿性腹膜炎的最常見的原因。
①消化道及消化腺的感染：如急性闌尾炎、Meckel憩室炎、結(jié)腸憩室炎、壞死性腸炎、急性克羅恩(Crohn)病、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫等。
②女性生殖器上行性的感染：如淋菌性輸卵管炎、產(chǎn)后感染、人工流產(chǎn)、急性輸卵管炎等。
③嬰兒臍帶感染。
④膿胸亦可引起腹膜炎。
(2)消化道急性穿孔：消化道穿孔時，消化液和血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜繼發(fā)性化膿性感染。其中急性闌尾炎合并穿孔最多見，其次為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，蛔蟲腸穿孔、壞疽性膽囊炎、小腸和結(jié)腸憩室等的穿孔少見，胃癌及結(jié)腸癌穿孔亦可致繼發(fā)性腹膜炎。
(3)絞窄性腸梗阻：如腸扭轉(zhuǎn)、閉襻型腸梗阻等，腸黏膜因缺血通透性增強(qiáng)，腸管內(nèi)的細(xì)菌通過腸壁滲出至腹腔內(nèi)，引起感染。
(4)血管閉塞性疾患：如腸系膜血管栓塞、缺血性結(jié)腸炎、脾梗死等，其缺血時產(chǎn)生的大量滲出液，可刺激腹膜發(fā)生炎癥改變。
(5)腹腔內(nèi)出血：自發(fā)性脾破裂、脾動脈瘤破裂、肝癌破裂、腹腔轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(如精原細(xì)胞瘤)破裂、宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂等。
(6)外傷：無論是鈍器或銳器造成的外傷均可引起腹膜腔內(nèi)的臟器破損?？涨慌K器如胃、小腸、結(jié)腸以及膀胱等穿破后很快引起細(xì)菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化學(xué)性腹膜炎，隨之轉(zhuǎn)為細(xì)菌感染。實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝、脾破裂，雖然血液對腹膜的刺激較輕微，但一旦感染同樣可發(fā)生致命的腹膜炎。
(7)醫(yī)源性：如手術(shù)過程中腸內(nèi)容物的外溢，特別是結(jié)腸內(nèi)容物的外溢而致腹膜腔污染;胃腸道吻合不夠嚴(yán)密或吻合線的漏泄;異物遺留于腹腔;誤傷腸管、膽管、胰管和輸尿管后所引起的腸瘺、膽瘺、胰漏、輸尿管漏等;術(shù)后近期腹腔內(nèi)滲血或出血等。
2.病原菌 引致繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌均屬人體腸道和皮膚表面的常見菌種，此為腹膜腔感染的細(xì)菌學(xué)特征。此外繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染，其發(fā)生率達(dá)58%以上。
感染細(xì)菌中需氧菌以大腸埃希菌最為多見，此外還有克雷白桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等。厭氧菌則以脆弱類桿菌多見。由于需氧菌從所處環(huán)境中攝取了氧，降低了氧化還原電位，使厭氧菌得以在缺氧環(huán)境下生長繁殖。厭氧菌又可以釋放出酶類、生長因子及宿主反應(yīng)抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厭氧菌繁殖所需的大量維生素K，兩者的協(xié)同作用大大增加了毒力和致病性。如糞鏈球菌、脆弱類桿菌等致病性不強(qiáng)，但在混合感染時，相互之間常有協(xié)同作用，致使毒性增強(qiáng)。
(二)發(fā)病機(jī)制
腹膜對各種刺激極為敏感，細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔后，機(jī)體立即產(chǎn)生反應(yīng)。炎性反應(yīng)的程度和所受刺激的強(qiáng)弱有關(guān)。如胃液pH<3.O，對腹膜的刺激極為強(qiáng)烈，胃潰瘍急性穿孔可即刻發(fā)生化學(xué)性腹膜炎;膽鹽中的某些成分對腹膜下微血管的刺激作用很強(qiáng)，發(fā)生膽汁性腹膜炎時，腹腔會有更多的滲液，且易并發(fā)厭氧菌感染;腹膜的間皮細(xì)胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子，臟器或血管破裂時，腹腔積血不易凝固，雖對腹膜刺激性較弱，但血紅蛋白可干擾機(jī)體的免疫反應(yīng)，影響對細(xì)菌的清除，故容易繼發(fā)感染。
急性腹膜炎時腹膜充血、水腫，失去光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素;并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，以及生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，如血液中和腹腔滲液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和彈性蛋白酶等升高;滲液中的纖維蛋白原在腹膜間皮細(xì)胞受釋放的凝血活酶作用下變?yōu)槔w維蛋白而沉積。
隨著白細(xì)胞的不斷死亡，腹膜及內(nèi)臟漿膜面間皮細(xì)胞的損傷和脫落、纖維蛋白的沉積和凝聚，滲出液逐漸變混濁而成為膿液。
腹膜炎的病理變化取決于：感染源的性質(zhì)、菌種、數(shù)量和毒力;全身和腹膜局部的防御能力;始治療的時間及有效性。急性腹膜炎的發(fā)展，視患者的抗感染能力、原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)歸和細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度而定，可以發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎，也可由腸管和大網(wǎng)膜包裹及纖維素粘連而局限化，或者逐漸吸收而自愈，或者形成膿腫。彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻，除了腸管本身的漿膜，即臟層腹膜也發(fā)生充血和水腫而影響其蠕動功能外，內(nèi)臟神經(jīng)反射的抑制、水電平衡紊亂、特別是低鉀以及消化道激素的分泌失調(diào)等均與麻痹性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)。廣泛腸管淤張，消化液積存，加重了體液的丟失。由于腹腔內(nèi)大量滲出、腸腔大量積液導(dǎo)致細(xì)胞外液銳減，形成低血容量休克及代謝性酸中毒。腹脹、膈肌抬高、肺氣體交換困難，更加重了酸中毒。由于血容量減少及休克，腎功能也受到損害。在整個過程中，內(nèi)分泌系統(tǒng)如腎上腺等亦積極參與了反應(yīng)，如不及時正確處理，病情將進(jìn)一步惡化，可導(dǎo)致病人死亡(圖2)。