單純皰疹性腦炎

(一)發(fā)病原因
皰疹是一類常見(jiàn)，而且歷史古老的傳染性皮膚病;有關(guān)的記載甚至早見(jiàn)于古希臘。18世紀(jì)時(shí)，臨床上已注意生殖器皰疹的存在。19世紀(jì)以后，由于工業(yè)革命促使人口居住密集和人口大規(guī)模流動(dòng)，通過(guò)一般接觸及性接觸傳播皰疹的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致皰疹類疾病的發(fā)病率上升;醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到它的傳染性和性傳播途徑，此后并發(fā)現(xiàn)皰疹病毒具有潛伏性感染的特點(diǎn)。
皰疹病毒科分為α、β、γ三個(gè)亞科，包括114個(gè)成員，具有一定的宿主特異性，分別感染人或其他的動(dòng)物。目前，人皰疹病毒至少包括8個(gè)成員(表1)。
單純皰疹的病原體為人單純皰疹病毒，在病毒分類學(xué)上歸于人皰疹病毒科α亞科，單純皰疹病毒屬，分為HSV-1、HSV-2兩個(gè)亞型。HSV-1亞型主要侵犯腰以上部位，尤其是面部、腦組織等;而HSV-2 型主要侵犯腰以下部位，尤其是生殖器等，故有生殖器皰疹之稱;但這種區(qū)分并非嚴(yán)格。
單純皰疹病毒呈球形，由核殼體及病毒外包膜組成。核殼體呈二十面體形狀，由162個(gè)殼微粒構(gòu)成;其核心內(nèi)含有病毒基因組，為線性雙鏈DNA分子，長(zhǎng)度為15226kb，HSV-1、HSV-2兩個(gè)亞型基因組之間的同源性僅為47%～50%。單純皰疹病毒基因組至少編碼70種不同的蛋白質(zhì)。成熟的病毒核殼體至少含有七種蛋白質(zhì)。核殼體表面有一層物理結(jié)構(gòu)尚不完全明確的內(nèi)膜，含有四種蛋白質(zhì)成分，與病毒基因的轉(zhuǎn)錄復(fù)制有關(guān)。單純皰疹病毒的外包膜系雙層含脂糖蛋白。糖蛋白成分復(fù)雜，至少包括六種;其中，糖蛋白gG的抗原特異性是鑒別HSV-1型或2型的血清學(xué)依據(jù)。單純皰疹病毒侵入宿主細(xì)胞后，病毒DNA進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制，與此同時(shí)，病毒DNA轉(zhuǎn)錄物進(jìn)入胞質(zhì)，指導(dǎo)病毒結(jié)構(gòu)蛋白在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的合成;隨后，子代病毒DNA回到胞質(zhì)內(nèi)裝配為具有感染性的成熟病毒顆粒。在單純皰疹病毒的復(fù)制過(guò)程中，成熟的病毒顆粒大約只占少數(shù)，其余因未能被及時(shí)加工、包裝，而被迅速降解，或成為非感染性的不成熟病毒顆粒。
人單純皰疹病毒對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)，56℃加熱30min、紫外線照射5min、乙醚等脂溶劑均可使之滅活;但可在-70℃環(huán)境長(zhǎng)期保存其生物學(xué)活性。
在體外培養(yǎng)環(huán)境中，單純皰疹病毒幾乎可以感染各種胚胎和新生動(dòng)物來(lái)源的成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞，并很快產(chǎn)生肉眼可見(jiàn)的病變;故在某些疑難病例，體外培養(yǎng)分離病毒的方法可被用于幫助臨床確診。
(二)發(fā)病機(jī)制
在兒童和青年，原發(fā)性HSV感染可導(dǎo)致腦炎;可以是病毒血癥的后果，但也可能系皰疹病毒經(jīng)鼻咽部沿嗅神經(jīng)直接侵入腦部所致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，HSV-2比HSV-1對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)更具毒力。鑒于HSV-1主要與口唇感染有關(guān)，而HSV-2主要是引致生殖器感染，顯然HSV-1更容易接近和侵入腦部，故皰疹病毒性腦炎95%以上為HSV-1感染所致;而在新生兒患者則以HSV-2常見(jiàn)。
成人單純皰疹病毒所致的腦炎的特征是損害以顳葉最嚴(yán)重，患者多數(shù)曾有單純皰疹病史，或血清HSV-1抗體陽(yáng)性。腦炎的發(fā)生主要來(lái)自于體內(nèi)HSV-1潛伏性感染的再激活。在機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)(半月節(jié))或脊神經(jīng)節(jié)的HSV沿神經(jīng)軸突侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦組織損害;或病毒長(zhǎng)期潛伏于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，在某些條件下激活而發(fā)生腦炎。此類患者可并無(wú)病毒血癥過(guò)程。
皰疹病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，近年研究證明，在病毒感染所致腦組織損害的機(jī)制中，部分是免疫病理反應(yīng)損害的結(jié)果。
單純皰疹病毒所致的腦炎系急性壞死腦炎，表現(xiàn)非對(duì)稱的彌漫性全腦損害，形成大小不一的出血性壞死灶。損害以顳葉、額葉及邊緣葉受累最重，也波及腦膜。病變可先損及一側(cè)大腦半球，隨后延及對(duì)側(cè)。半數(shù)病例壞死僅限于一側(cè)，大約1/3的病例僅僅限于顳葉;即使患者雙側(cè)大腦半球受損，也常以一側(cè)為重。出血性壞死灶周?chē)鷱浡阅[脹、軟化。病灶中心神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、缺失，外周神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的核內(nèi)出現(xiàn)A型嗜酸性包涵體，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可觀察到，腦組織標(biāo)本的神經(jīng)細(xì)胞胞核內(nèi)存在病毒顆粒。