淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，為甲亢的特殊類型，起病隱匿，多見于中老年人，缺乏甲狀腺中毒癥狀，常呈現(xiàn)不典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥。以下為一則相關(guān)病例。

病例：患者，女，74歲，因“上腹隱痛不適半年，伴惡心嘔吐20天”入院。一周前行胃鏡檢查：萎縮性胃炎伴。尿酮體150mg/dL。給予頭孢類抗生素、甲氧氯普胺、法莫替丁治療，癥狀緩解不明顯。近半年消瘦5kg，有怕熱、心悸等癥狀，但無明顯進(jìn)食亢進(jìn)、易激動等癥狀。病程中大小便無明顯異常。

既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病，肝炎，結(jié)核等病史。家族中其他成員無甲亢，糖尿病史。查體：精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，體型消瘦，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓（3cm），對光反射靈敏。雙肺無異常，心率：90次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽性。

輔檢：血尿糞常規(guī)及肝腎功基本正常，血沉，凝血，腫瘤標(biāo)志物正常。腹部增強(qiáng)CT示：①肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；②左腎小囊腫；③右腎盂內(nèi)鈣化點(diǎn)；④腹膜后淋巴結(jié)腫大。頭MRI未見異常。甲功：FT34.4pg/mL，F(xiàn)rT42.22ng/dL，T32.0ng/mL，T411.4μg/dL均升高，TSH0μIU/mL減低。甲狀腺超聲：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性占位性病變。

治療：予抑酸，保護(hù)胃黏膜，營養(yǎng)對癥支持治療，患者嘔吐仍未緩解，每日嘔吐3-4次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，不伴頭暈，頭痛，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴等癥狀。請內(nèi)分泌科會診，考慮甲亢診斷成立。予甲巰咪唑片10mg3次/日，普萘洛爾10mg4/日等，治療1周左右，患者上腹疼，嘔吐癥狀明顯緩解。

分析：入院后予抑酸保護(hù)胃黏膜，營養(yǎng)對癥支持治療，嘔吐癥狀緩解不明顯，因此嘔吐不能用胃炎解釋。病程中無發(fā)熱，頭痛，嘔吐不呈噴射狀，頭顱MRI正常，不能用顱內(nèi)病變解釋。嘔吐時不伴有視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴等，也不能用前庭，耳蝸病變解釋。入院前尿酮體：150mg/dL，入院后復(fù)查尿酮體正常，也不能用糖尿病酮癥解釋腹痛。經(jīng)甲硫咪唑，普萘洛爾等治療后，患者嘔吐，腹痛癥狀明顯緩解，可證實(shí)與甲亢有關(guān)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），是臨床上常見的內(nèi)分泌疾病，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過多所致的機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等一系列高代謝癥候群，以及高興奮癥狀和眼部癥狀臨床綜合征。由于其臨床表現(xiàn)變化多樣，涉及多個系統(tǒng)，部分患者表現(xiàn)不典型或僅某一系統(tǒng)癥狀為主，而無明顯突眼、手顫、甲狀腺腫等癥狀，易被誤診、漏診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，誤診率極高達(dá)80.8%。淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，為甲亢的特殊類型，起病隱匿，多見于中老年人，缺乏甲狀腺中毒癥狀，常呈現(xiàn)不典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥。往往以某一系統(tǒng)癥狀，尤其是消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。

本病目前病因尚不明確，可能由于交感神經(jīng)對甲狀腺激素不敏感以及兒茶酚胺耗竭所致，甲狀腺激素尚可興奮心肌腺苷環(huán)化酶活性，增加β受體的數(shù)目和心房的應(yīng)激性，增加心臟的負(fù)荷。由于甲狀腺激素有氧化產(chǎn)熱作用，可直接作用于消化道黏膜，胃腸道對過高的甲狀腺激素反應(yīng)遲鈍，因此，患者表現(xiàn)食欲欠佳、腹瀉、消瘦、惡心嘔吐；加上甲亢長期得不到治療，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重消耗。若以嘔吐為主要表現(xiàn)者，則認(rèn)為是甲狀腺激素刺激了頸靜脈竇和主動脈弓的化學(xué)感受器。有人觀察到，上段胃腸道蠕動明顯減弱與低鎂血癥有關(guān)，后者可直接作用于支配上段胃腸道平滑肌的自主神經(jīng)并導(dǎo)致嘔吐。患者呈現(xiàn)消耗體質(zhì)，經(jīng)抗甲狀腺藥物治療取得了明顯療效。

老年人不典型甲亢的主要臨床特征為：

1.心臟型：在部分老年甲亢患者中，常以心血管系統(tǒng)的異常表現(xiàn)為主訴，如心悸、胸悶、心前區(qū)痛等。心律失常以房顫為多見。而其他甲亢癥狀不典型，有心房顫動的老年患者易發(fā)生心力衰竭，其機(jī)制在于甲狀腺激素與兒茶酚胺有許多共同生理作用，甲亢使兒茶酚胺反應(yīng)加強(qiáng)，氧耗增加，興奮性增強(qiáng)，發(fā)生房性心律失常，長時間可發(fā)生甲亢性心肌病，易被誤診為冠心病、高血壓心臟病、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病等。

2.胃腸型：老年性甲亢以消化道癥狀為唯一首發(fā)癥狀也多見，腸蠕動增強(qiáng)引起腹瀉，易誤診為腸炎；也常見食欲減退、惡心、嘔吐，伴體重下降等。

3.消瘦型：以消明顯瘦為主訴就診，常誤診為惡性腫瘤。

4.淡漠型：呈現(xiàn)出神志淡漠，反應(yīng)遲鈍、嗑睡或昏迷、心率不快、厭食、怕冷、抑郁等與一般甲亢相反癥狀。

5.精神障礙型：出現(xiàn)精神病樣癥狀，如多疑、躁狂、幻覺、妄想等。

6.肌病型：甲狀腺肌病為老年人甲亢另一顯著特征，發(fā)作時多有低血鉀，可能由于K+過多轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)所致。甲亢時，甲狀腺激素增加Na+－K+－ATP酶活性有關(guān)，易誤診為周期性麻痹，表現(xiàn)為蹲、坐時不能起立，甚至行走困難。

7.其他：以肝功能損害，甚至黃疸為主要表現(xiàn)。

本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而老年人組織反應(yīng)性及增生性減弱，組織老年性萎縮，而心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)比年青人甲亢更多見，加上老年人?；加衅渌膊。膳c各種疾病癥狀交叉混淆在一起，難以分辨，極易漏診、誤診。如本例患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、精神疲倦、行動遲緩等神經(jīng)癥狀，易誤診為植物神經(jīng)功能紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。體重減輕、嘔吐、腹瀉者易誤診為惡性腫瘤疾病。臨床應(yīng)仔細(xì)詢問病情，以消化道或心血管系統(tǒng)等為首發(fā)癥狀的老年患者，在除外其他相關(guān)系統(tǒng)疾病的同時，需重視檢查甲狀腺功能，及早作FT3、FT4、TSH及甲狀腺131I攝取率峰值測定，及早發(fā)現(xiàn)治療，以免發(fā)生甲狀腺危象。