如何判斷是否發(fā)生甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？（三）

　　甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌及其它類型癌，其中前四位分布占甲狀腺癌的70%-85%、20%、5%、5%。由于各型甲狀腺癌的病理學(xué)差異較大，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的生物特性也存在者明顯差異，因此，各型甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)呈多種多樣。

　　乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)

　　乳頭狀癌分化較好是低度惡性，占甲狀腺癌的83%左右，34%-64.1%發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其聲像圖特征：

　　體積增大：50%大多淋巴結(jié)L/S<2；

　　淋巴門消失：占90%，局灶性轉(zhuǎn)移淋巴門存在，但變形。

　　囊性灶：74.5%出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)囊性暗區(qū)，其特異性可達(dá)100%，準(zhǔn)確性50-90%。少數(shù)呈囊性淋巴結(jié)；

　　內(nèi)部回聲：多呈團(tuán)塊狀高回聲或等回聲，少數(shù)為低回聲；

　　點(diǎn)狀鈣化：46%-68.7%淋巴結(jié)可見細(xì)點(diǎn)狀鈣化，早先常見于邊緣，少數(shù)可見粗大鈣化；

　　特征性血流：多數(shù)分淋巴門血流消失為雜亂血流，或邊緣環(huán)繞、穿入血流，局灶性轉(zhuǎn)移為淋巴門血流。

　　乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

　　乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特點(diǎn)

　　癌結(jié)大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不呈正比，微小癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非少見；

　　甲發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與乳頭狀癌回聲類型相關(guān)，一般無包膜、邊緣不規(guī)則、伴多發(fā)微鈣化的乳頭癌、多灶性、彌漫硬化型乳頭癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高；而有包膜型、包膜侵襲型、等回聲型及濾泡亞型乳頭癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低；

　　乳頭癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)絕大多數(shù)伴有囊性變和微鈣化為特征，較易與其它類型甲狀腺臟器和其他臟器惡性腫瘤發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像區(qū)別；

　　Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多以低回聲為主，大多L/S<2，而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)大多>2；

　　乳頭癌頸部淋巴結(jié)可發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移。

　　濾泡狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)

　　甲狀腺濾泡狀癌屬于低度惡性癌，與乳頭狀癌相比更易發(fā)生血管的侵襲和肺、骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。常見表現(xiàn)：

　　淋巴結(jié)體積增大，形態(tài)較規(guī)則，近似球形，L/S<2；

　　淋巴結(jié)邊界多較清，少數(shù)模糊或融合；

　　無淋巴門結(jié)構(gòu)；

　　內(nèi)部多呈等回聲，分布較均勻；

　　淋巴結(jié)邊緣顯示豐富血流；

　　淋巴結(jié)內(nèi)部無微小鈣化和囊性變；

　　未分化癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)

　　甲狀腺未分化癌是人類最惡性的腫瘤之一，占甲狀腺癌的1.6%。30%出現(xiàn)包膜外和血管侵犯，80%出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)與濾泡狀癌較為相似。

　　淋巴結(jié)體積增多，形態(tài)較規(guī)則，多呈球形或橢圓形；

　　淋巴結(jié)邊界較清；

　　淋巴門顯示，呈均勻的低回聲；

　　淋巴結(jié)周邊血流豐富；

　　未見點(diǎn)狀鈣化和囊性變。

　　甲狀腺淋巴瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)

　　47%-90%的甲狀腺淋巴瘤為結(jié)節(jié)型，常局限一側(cè)，也可越過峽部累及對側(cè)，大多邊界較清晰，低回聲內(nèi)可見高回聲帶，少數(shù)發(fā)生鈣化。淋巴瘤12%-44%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　淋巴結(jié)體積增大，形態(tài)較規(guī)則，多呈球形或橢圓形；

　　淋巴結(jié)邊界較清，淋巴門隱約可見；

　　內(nèi)部呈極低回聲，可見高回聲帶或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；

　　淋巴門血流存在；

　　無點(diǎn)狀鈣化和囊性變。

　　甲狀腺低分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　甲狀腺低分化癌是濾泡細(xì)胞起源的侵襲性、惡性腫瘤，特點(diǎn)是喪失甲狀腺分化、形態(tài)學(xué)和生物學(xué)介于高分化和全部去分化之間，占甲狀腺腫瘤4%-7%，多發(fā)生中高齡，其生成率為0.3%影像學(xué)表現(xiàn)孤立性多年腫瘤，短期迅速增大，突破包膜明顯浸潤，多出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或發(fā)生遠(yuǎn)處肺、骨轉(zhuǎn)移。

　　淋巴結(jié)多呈圓形或球形；

　　內(nèi)部呈等回聲或低回聲，分布均勻；

　　內(nèi)部血流不豐富，可見條狀不規(guī)則血流。

　　總結(jié)

　　乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大多具有囊性變、鈣化及等或高回聲等典型特征，與其他甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別不難，但關(guān)鍵是頸部淋巴結(jié)掃查是否規(guī)范和細(xì)仔是發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)關(guān)鍵。

　　頸部中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置深，體積偏小，低回聲多見，容易漏診和誤判，值得注意。

　　乳頭癌可有局灶性轉(zhuǎn)移，應(yīng)細(xì)仔觀察淋巴門和髓質(zhì)部分是否有變形和壓跡，若發(fā)現(xiàn)局灶性回聲增強(qiáng)、囊性變或微鈣化，則應(yīng)考慮淋巴結(jié)局灶性轉(zhuǎn)移；

　　髓樣癌、未分化癌、低分化癌及濾泡狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)聲像缺乏特異性，相互間鑒別以及與其他臟器惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別有相當(dāng)難度，結(jié)合原發(fā)灶特征和病史有助于鑒別。

　　常規(guī)超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異性和敏感性高于其他影像學(xué)診斷，方便快捷，便于重復(fù)定期檢查，但在特殊類型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別中存在明顯不足。

　　彈性超聲在良惡性實(shí)性淋巴結(jié)鑒別中特異性較高，良性淋巴結(jié)彈性圖像1-2級居多，而惡性淋巴結(jié)3-4級為主；伴有囊性變轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，彈性0-2級不等，缺乏特異性。

　　超聲造影在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中有一定優(yōu)勢，良性淋巴結(jié)多顯示淋巴門先增強(qiáng)，后向四周低增強(qiáng)；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，則高增強(qiáng)和邊緣增強(qiáng)為主，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)伴囊性變或鈣化時，造影常顯示邊緣、不規(guī)則或內(nèi)部網(wǎng)狀高增強(qiáng)。但對髓樣癌、濾泡癌、未分化癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中超聲造影均表現(xiàn)為較均勻的高增強(qiáng)，其間無明顯特異性改變。

　　對缺乏典型轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié)，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或活檢是唯一能夠術(shù)前取得病理診斷的最好方法，尤其是細(xì)針平行法穿刺方便快捷，準(zhǔn)確安全，不受淋巴結(jié)大小和位置所限，可以避開血管和氣管，為臨床決策手術(shù)方式提供了重要的病理診斷依據(jù)。