成人甲減診治指南發(fā)布，三大要點(diǎn)必須掌握

2017-11-28 來(lái)源：甲狀腺書(shū)院標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：由于甲減在臨床上發(fā)病隱匿，病癥輕重不一，需要根據(jù)患者的病情，進(jìn)行個(gè)體化的診療，避免治療不足或過(guò)度治療，注意常規(guī)與某些特殊情況下甲減的甲狀腺激素補(bǔ)充與替代治療原則是保障合理診療的關(guān)鍵。

　　距《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》頒布已有半年之久，該指南的頒布為一線臨床醫(yī)生診療甲減提供了重要的參考依據(jù)。為進(jìn)一步解讀指南，加強(qiáng)臨床指導(dǎo)，2017年11月12日，《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》發(fā)布會(huì)暨講者培訓(xùn)會(huì)在千年古城徐州舉行，滕衛(wèi)平教授主持了本次會(huì)議。

　　《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》于2015年底，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)候任主委趙家軍教授和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員兼甲狀腺學(xué)組組長(zhǎng)單忠艷教授主持修訂，在2007版《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》的基礎(chǔ)上，分別根據(jù)不同的疾病，單獨(dú)成冊(cè)。本次修訂的《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》，新增7個(gè)強(qiáng)度的推薦分級(jí)和27條推薦條款，對(duì)流行病學(xué)、病因、癥狀和體征、相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)和輔查、篩查、藥物服用方法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行了細(xì)化，引用文獻(xiàn)增加至105篇。

　　要點(diǎn)一：甲減家族新增「消耗性甲減」，強(qiáng)烈推薦血清TSH和FT4、TT4作為診斷原發(fā)性甲減的一線指標(biāo)

　　山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科張海清教授對(duì)原發(fā)性甲減指南更新要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)解讀，張教授指出，根據(jù)病因，新指南將甲減分為四類，「消耗性甲減」成為繼原發(fā)性甲減、繼發(fā)性/中樞性甲減、甲狀腺激素不敏感綜合征后甲減家族新成員。

　　甲減病因復(fù)雜，以原發(fā)性甲減最為多見(jiàn)，占全部甲減的99%，其中自身免疫性甲狀腺炎、甲亢經(jīng)131碘治療后或甲狀腺手術(shù)是導(dǎo)致原發(fā)性甲減的三大禍?zhǔn)住?/div>

　　甲減的癥狀和體征隱匿，對(duì)于臨床甲減的診斷，新指南強(qiáng)烈推薦將血清促甲狀腺激素（TSH）和游離T4（FT4）、總T4（TT4）作為診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)，且明確建議在高危人群中積極篩查甲減。

　　張教授指出新指南推薦左甲狀腺素(L-T4)是甲減的主要替代治療藥物，由于其他藥物含有大量的T3，因此，不推薦作為甲減治療首選替代藥物。

　　要點(diǎn)二：甲減特殊人群的個(gè)性化診療

　　與2007年甲減診治指南相比，新指南在替代治療藥物劑量方面遵循兩個(gè)原則，一是需要根據(jù)患者不同年齡與身體狀況分層治療；二是不僅要考慮TSH結(jié)果的異常，還要考慮個(gè)體的臨床特點(diǎn)，即個(gè)性化治療。

　　按體重計(jì)算：

　　成年人每日給予L-T4的劑量為1.6-1.8μg/kg；

　　甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)給予約每日2.2μg/kg；

　　兒童需要較高劑量，約每日2.0μg/kg；

　　老年甲減治療則需較低劑量，約每日1.0ug/kg。

　　同時(shí)，對(duì)于妊娠期甲減，新指南還推薦應(yīng)根據(jù)妊娠特異性TSH范圍來(lái)診斷，并且強(qiáng)調(diào)妊娠期甲減一旦發(fā)現(xiàn)，必須給予治療。單忠艷教授特別指出由于妊娠期血清TSH的動(dòng)態(tài)變化受hCG的影響，在妊娠早期至16周hCG與TSH呈鏡像關(guān)系，隨著hCG的升高，TSH下降，妊娠10~12周是下降的最低點(diǎn)，20周以后逐漸平穩(wěn)，故需建立妊娠期特異性TSH指標(biāo)參考范圍。

　　我國(guó)已有多項(xiàng)研究證明妊娠早期TSH上限>2.5mIU/L，然而不同試劑盒測(cè)得的妊娠期TSH上限值均有差異，為此，單教授建議用妊娠特異性的FT4參考范圍和試劑盒特異性的參考范圍來(lái)診斷妊娠期甲減。

　　要點(diǎn)三：甲減應(yīng)積極治療，重度亞臨床甲減與臨床甲減的目標(biāo)和治療方法一致

　　亞臨床甲減的患病率占世界總?cè)丝诘?%～10%，每年以2%～5%進(jìn)展為臨床甲減。我國(guó)甲減年患病率為17.8%，其中，亞臨床甲減為16.7%，臨床甲減為1.1%，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，甲減患病率逐年升高。

　　南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉超教授指出亞臨床甲減通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，需2～3個(gè)月重復(fù)測(cè)定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，方可診斷為亞臨床甲減。

　　關(guān)于亞臨床甲減的治療，劉教授指出2017新版指南與舊版指南均主張對(duì)重度亞臨床甲減患者（TSH≥10mIU/L）給予L-T4治療，治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致；輕度亞臨床甲減患者（TSH<10mIU/L）應(yīng)積極治療；而對(duì)于妊娠期亞臨床甲減患者的治療，劉教授認(rèn)為如果TPOAb陽(yáng)性，TSH水平超過(guò)2.5mIU/L則考慮使用L-T4治療。

　　對(duì)于其它特殊類型的甲減，劉教授提出見(jiàn)解，強(qiáng)調(diào)要關(guān)注患者有無(wú)炎性病變；甲狀腺激素抵抗綜合征少見(jiàn)，但要關(guān)注TT3、TT4是否正常；甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征極其多見(jiàn)，提示患者預(yù)后不好，是一種保護(hù)機(jī)制，不需要治療。

　　小結(jié)

　　由于甲減在臨床上發(fā)病隱匿，病癥輕重不一，需要根據(jù)患者的病情，進(jìn)行個(gè)體化的診療，避免治療不足或過(guò)度治療，注意常規(guī)與某些特殊情況下甲減的甲狀腺激素補(bǔ)充與替代治療原則是保障合理診療的關(guān)鍵。

　　2017《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》為甲減診療提供了新的指導(dǎo)方針與治療思路，本次發(fā)布會(huì)各位專家學(xué)者也對(duì)各種類型的甲減的診斷、治療與檢測(cè)指南進(jìn)行了詳細(xì)解讀，有望為中國(guó)甲減患者的診療提供更多獲益。