USPSTF已為甲狀腺癌篩查，我們還要繼續(xù)篩查嗎？

　　本文通過對甲狀腺癌發(fā)病率及死亡率差異性變化的分析和形成該現(xiàn)象的原因進行回顧，探討了該現(xiàn)象出現(xiàn)并普遍化的外在動力，以及對醫(yī)學實踐和廣大患者身體健康的巨大影響，強調學術獨立及經(jīng)濟獨立的重要性。

　　美國預防服務工作組（USPSTF）對甲狀腺癌篩查的評級為D，反對對甲狀腺進行篩查。他們比較肯定的認為，對無癥狀人員進行甲狀腺癌篩查導致的危害超過獲益。即使考慮病理學及醫(yī)療保健流行病學等因素，也應該很容易做出這種決定。

　　然而，在第二次世界大戰(zhàn)尾聲時，甲狀腺癌篩查風光無限

　　第二次世界大戰(zhàn)尾聲時，芝加哥外科醫(yī)師小組發(fā)布了一個令世人震驚的報告：17%的非毒性甲狀腺結節(jié)中存在甲狀腺癌。外科醫(yī)師們總結認為：該發(fā)現(xiàn)使得這種看起來無害的病變變得急切需要手術治療。幾個月以后，紐約外科醫(yī)生們報告認為，明顯是良性的甲狀腺結節(jié)及看起來無害的乳腺包塊有相似的癌癥發(fā)病率。他們總結認為，如同對乳腺包塊進行活檢一樣，對甲狀腺包塊行甲狀腺切除也是合理的。

　　1947年后，甲狀腺癌篩查遭受圍剿

　　1947年，波士頓病理學家提出了甲狀腺癌的診斷標準及其在病理學家間的差異的問題，作為對這種普遍存在的有關甲狀腺結節(jié)的推論的回應。他認為：癌癥診斷的最終標準是，這種疾病必然會導致患者死亡。他進一步強調甲狀腺癌罕有導致死亡。

　　甲狀腺癌這種高發(fā)病率、低死亡率的錯位模式，到1985年時表現(xiàn)更為明顯。芬蘭病理學家報告，他們在101例尸檢中對甲狀腺進行了系統(tǒng)性切片發(fā)現(xiàn)，其中36%存在乳頭狀甲狀腺癌，大多數(shù)很小。考慮到他們發(fā)現(xiàn)的小病灶癌癥的人數(shù)及漏診的患者，研究者推斷，如果檢查足夠細致，幾乎每個人都可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的證據(jù)。他們總結認為：甲狀腺小乳頭狀癌在芬蘭非常普遍，在其他國家也可能如此，可以視作正常發(fā)現(xiàn)。至少從理論上講，存在一個有相當數(shù)量的未發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者群。

　　1990年代中期，甲狀腺癌篩查跌宕起伏

　　但是，在1990年代中期之前，沒有流行病學證據(jù)表明，有醫(yī)學干預措施開始觸動這個巨大的患者群。SEER數(shù)據(jù)資料顯示，在美國，甲狀腺癌發(fā)病率一直穩(wěn)定，但自1990s中期開始，發(fā)病率突增3倍（見圖）。而所有這些增長均系乳頭狀甲狀腺癌所致。雖然發(fā)病率顯著增加，但是甲狀腺癌的死亡率卻保持穩(wěn)定，呈現(xiàn)一種過度診斷的特殊現(xiàn)象。

　　目前我們知道了這種現(xiàn)象，但是卻很少知道為什么會發(fā)生這種現(xiàn)象。進行其他疾病的檢查過程中對甲狀腺癌的偶然發(fā)現(xiàn)毫無疑問增加了甲狀腺癌意外發(fā)現(xiàn)的數(shù)量。胸部及頸部CT檢查的增多是導致甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)增多的原因之一，還有就是頸動脈超聲檢查的增多也是原因之一。但有些檢查具有明確的目的性，如在超聲檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)后，對頸部系統(tǒng)性的體檢，則更像是一種篩查。

　　大約十年前，公共服務廣告開始鼓勵人們進行頸部檢查。“生命之光基金運動”通過宣傳那些在診斷出甲狀腺癌之前即采取了積極措施的患者，作為推崇積極健康模式的范例。該廣告使用了非常危言聳聽的語言：“不論你身體如何健壯，甲狀腺癌可發(fā)生于任何人，也包括你。它是美國增長最快的癌癥，讓你的醫(yī)生檢查你的頸部吧，這樣可以挽救你的生命。”這場運動的主題，也是它的口號——“秘密謀殺”。

　　“即使你感覺良好，你也可能會死”，這成為了一條巨大的公開的健康信息，尤其導致了那些剛診斷為甲狀腺癌的患者被過度治療。在美國，僅2013年就有超過80%的人進行了甲狀腺全切術，接下來這些人則需要終生采用甲狀腺替代治療；幾乎一半的人接受了某種形式的放射治療。毫無意外，“秘密謀殺”運動的團體發(fā)起人當中，是諸如制藥巨頭一類的公司，而這個公司是出售甲狀腺放射治療輔助藥物的企業(yè)。

　　甲狀腺癌篩查盛行的原由

　　但是，導致甲狀腺癌篩查錯的離譜的相關責任人不是美國政府，而是韓國。新世紀，很多韓國醫(yī)療服務提供機構采用超聲篩查去完成政府的癌癥篩查項目。十年內，甲狀腺癌發(fā)病率增長了15倍。甲狀腺癌成為了韓國最常見的癌癥，甚至多于乳腺癌、結腸癌甚至肺癌。

　　對此類現(xiàn)象積極的被誤導的反饋，常常伴隨著癌癥篩查---更給流行病學煽風點火：由于存在諸如升高的發(fā)病率、更有利的疾病分期、病灶范圍、顯著增加的5年生存率等因素，導致人們普遍存在一種迫切的需要進行篩查意念。因為篩查導致的過度診斷的危害，卻被解讀為醫(yī)學故事里獲益的幸存者，如此，就使得甲狀腺癌篩查的正反饋環(huán)得到進一步強化。

　　這種現(xiàn)象沒有翻轉的跡象。事實上，一個推進韓國醫(yī)療旅游的網(wǎng)站現(xiàn)在還在打廣告，宣傳韓國為甲狀腺癌的治療圣地，兜售為“世界上甲狀腺癌生存率最高的國度”。但是，正如在美國一樣，韓國甲狀腺癌的死亡率也保持穩(wěn)定。

　　概括下來就是，大量過度診斷而死亡率沒有改變。

　　然而也有人質疑USPSTF對于反對甲狀腺癌篩查的推薦，尤其是近來關于乳腺癌及前列腺癌篩查的建議。經(jīng)濟學家們擔心出現(xiàn)“監(jiān)控者（USPSTF）最后成為了代言者”的現(xiàn)象。大規(guī)模篩查毫無疑問使得少數(shù)人獲利了經(jīng)濟利益，但與此同時則是對更多大眾造成的傷害。究竟甲狀腺癌篩查是否為必需？對于更多的人而言，最重要的是USPSTF保持學術及經(jīng)濟利益的獨立性，而不是制造一個新的泥潭。