1988年，世界衛(wèi)生組織將甲狀腺癌灶最大直徑小于等于1厘米的甲狀腺癌（無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）定義為甲狀腺微小癌。它是近年來增加速度最快的甲狀腺癌，發(fā)病率占全部甲狀腺癌的50%以上，絕大多數(shù)為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。

　　PTMC是不是低危癌？到底切還是不切？目前我們是“治療過度”還是“恰到好處”？這個問題在近期一直是各大學術(shù)會議辯論的焦點。

　　在2017中國臨床腫瘤學會（CSCO）會場，來自北京協(xié)和醫(yī)院基本外科李小毅教授從指南和臨床研究出發(fā)，條分縷析，為在場觀眾全面講述了該問題的產(chǎn)生背景，并表達了他的觀點。

　　PTMC何時不切？先看指南怎么說！

　　2015美國甲狀腺協(xié)會（ATA）發(fā)布的《2015ATA成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》中，將需要FNAC（針吸細胞活檢）檢查的結(jié)節(jié)最大徑線的最低值由0.5cm提高至1cm；而1cm以下的超聲可疑結(jié)節(jié)，如無甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結(jié)，不推薦FNAC，可行密切的超聲隨訪；針吸穿刺細胞學結(jié)果如果支持原發(fā)甲狀腺惡性腫瘤，通常推薦手術(shù)治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

　　但是遇到如下情況也可以考慮主動監(jiān)測而非立即手術(shù)：

　　A.患者腫瘤非常低危（如：沒有臨床轉(zhuǎn)移或局部侵犯證據(jù)的微小乳頭狀癌，并且沒有侵襲性疾病的細胞學或分子學證據(jù)。

　　B.因合并癥導致手術(shù)風險高。

　　C.患者預(yù)期壽命短（如嚴重心肺疾病，其他惡性腫瘤，超高齡）

　　D.患者同時存在需要在甲狀腺手術(shù)之前進行醫(yī)療操作或手術(shù)的情況。

　　在2016年中國抗癌協(xié)會發(fā)布的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》中，更加細化了PTMC可密切觀察不手術(shù)的適應(yīng)證：

　?、俜遣±韺W高危亞型；

　?、谀[瘤直徑≤5mm；

　?、勰[瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；

　?、軣o淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；

　?、轃o甲狀腺癌家族史；

　?、逕o青少年或童年時期頸部放射暴露史；

　?、呋颊咝睦韷毫Σ淮?、能積極配合。

　　指南強調(diào)，滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時具備①～⑥屬于低危PTMC）。初始觀察周期可設(shè)為3～6個月，后根據(jù)病情進行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當延長，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。

　　并且，密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤直徑增大超過3mm；②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③患者改變意愿，要求手術(shù)。

　　顛覆早診早治理念！到底憑什么？

　　在通常的印象中，早期發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤必須積極干預(yù)，且往往需要外科切除。但是，中美兩大指南均指出，對于部分PTMC，可以密切觀察而非立即手術(shù)治療。原因何在？

　　原來，這一說法主要來自于兩項著名的前瞻性臨床研究。

　　以2014年YasuhiroIto教授等人發(fā)表于Thyroid的研究為例，在不手術(shù)的密切觀察下，僅不到5%患者在5年內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤增大（＞3mm），10年內(nèi)僅8%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在5年和10年內(nèi)僅為1.7%和3.8%。所有先觀察、后延遲手術(shù)者共191例（15.5%），平均隨訪75個月后，無死亡和遠處轉(zhuǎn)移，僅1例復發(fā)。因此研究者認為，“推遲治療”并未影響患者的預(yù)后結(jié)局。

　　值得注意的是，在Ito教授研究中，這些進行觀察的PTMC需同時具備如下4個條件：

　　1、腫瘤不靠近氣管或喉返神經(jīng)

　　2、無臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即cN0

　　3、活檢顯示不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型

　　4、患者知情同意

　　這2項研究發(fā)表后，“顛覆”了人們對腫瘤“早診早治”的看法。“一石激起千層浪”，質(zhì)疑之聲不絕于耳：有人質(zhì)疑其隨訪時間短、患者例數(shù)過少，遠期療效不明，轉(zhuǎn)移情況被低估，等等。

　　李教授指出，在爭議的背后我們也要注意到，這2項研究均起于90年代，在當年人人都在“切腫瘤”的背景下研究者依舊能夠堅持對部分PTMC患者進行觀察、推遲手術(shù)治療，是非常有“遠見和膽識”的積極探索。盡管隨訪時間還不夠長，但研究結(jié)果仍然展現(xiàn)了低危PTMC在較長時間內(nèi)的自然發(fā)展過程，且給出了支持觀察的直接證據(jù)（平均隨訪5-6年），對指南和實踐有深遠影響。

　　除此之外，還有其他客觀證據(jù)支持PTMC是可以伴隨終生、不產(chǎn)生威脅的癌：有研究在尸檢人群中發(fā)現(xiàn)，偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌的概率為5.3%-8.6%，日本某研究甚至達到17.9%。

　　研究顯示，PTMC20年疾病特異生存率高達99%，局部或區(qū)域復發(fā)率為2%-6%，而遠處轉(zhuǎn)移率僅為1%-2%；而韓國近20年的流行病學資料顯示甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病明顯增高（主要為PTMC的明顯增高）、而死亡率無變化的情況也表明：早診、早治PTMC似乎并無益處。

　　同時，從AJCC第8版新版分期中也能看出觀念改變的端倪。新版分期將年齡分界進行上調(diào)（44歲變?yōu)?5歲），T分期標準調(diào)整，增加了其生存預(yù)后的權(quán)重；N分期標準未變，但其生存預(yù)后權(quán)重變小。

　　對于絕大多數(shù)PTMC而言，該分期水平出現(xiàn)了明顯降低。Kim教授等人發(fā)表于今年Thyroid的回顧性數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，降期后，高分期病人的預(yù)后確實與低分期有明顯區(qū)別，I期、II期患者的10年疾病特異生存率能夠達到99.6%和95.4%，而III期及IV期患者分別為72.3%和48.6%。

　　根據(jù)這一分期標準分析，低危PTMC多屬于I期、可以預(yù)期其生存風險亦明顯減低，觀察應(yīng)極少會危及患者生存。但是，對于生存率如此之高的早期患者，我們是否真的敢只隨訪嗎？

　　敢不敢隨訪，要弄清楚這2個“終極問題”

　　李小毅教授認為，我們在討論PTMC隨診問題時，并非是針對全部PTMC患者，因為仍有不少PTMC不是低危癌；隨診觀察的選擇只適用于低危的PTMC患者。即便如此，我們在決定是否只需隨訪時，仍要考慮的無外乎如下2個問題：

　　1、腫瘤是否存在局部侵犯風險；

　　2、腫瘤是否存在局部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移風險；

　　我們知道，目前超聲技術(shù)對低危PTMC的局部侵犯（如氣管、喉返神經(jīng)）能做出較為準確的評估和預(yù)測，因此面對第一個問題，臨床醫(yī)生往往有充足的把握進行判斷。對于第二個問題中的遠處轉(zhuǎn)移，盡管目前預(yù)測及檢查手段存在困難，但所幸遠處轉(zhuǎn)移率往往僅1%-2%。

　　至于第二個問題中局部轉(zhuǎn)移即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題，目前超聲是最有效的手段。但大量數(shù)據(jù)顯示，超聲對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率僅20%-31%，而實際PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則能達到20%-40%。

　　以李小毅教授團隊對1000多例PTMC患者的調(diào)查顯示，術(shù)前超聲考慮為cN1的患者為9.79%，而術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1）率為35.75%，超聲判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性僅17.35%，特異性94.41%。

　　在超聲敏感性低的現(xiàn)狀下，我們較合理的做法是：通過臨床因素的分析，篩選出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危的病人，以協(xié)助判斷是否主動隨訪。

　　李小毅教授為我們展示了他們團隊發(fā)表于《中華外科雜志》的最新研究結(jié)果：對于PTMC而言，性別、年齡、腫瘤大小、是否多發(fā)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險因素，其中大小、年齡的意義最為突出。

　　該團隊在另一項對cN0的PTMC患者做多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析同樣顯示：男性、年齡＜40歲，腫瘤最大徑＞0.5cm、多發(fā)病灶、未合并慢性甲狀腺炎性疾病等是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0pN1）的高危因素。

　　低危老年微小癌或是最適合觀察的對象

　　進一步思考、分析cN0pN1的病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，研究者們提出：一些小的、少量轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)有可能是“長期靜止”的惰性病灶。在常規(guī)尸檢中，隱匿性甲狀腺癌患者中有10%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　另外一組數(shù)據(jù)顯示，歐美國家的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃比例較低（20%左右），發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較低（不到5%），但復發(fā)率和再手術(shù)率依舊很?。?年時分別為0.6%、1.5%），與東亞地區(qū)高淋巴結(jié)清掃率（約90%）、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（約35%）患者的預(yù)后相似。

　　來自ATA的文獻薈萃提示，真正“危險”的，很可能是那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的PTMC：cN0pN1的PTMC復發(fā)率在2%左右，＜5個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時復發(fā)率為4%，但＞5個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時復發(fā)率則提高至19%。因此，在ATA指南中，以5個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為界，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)是甲狀腺癌復發(fā)危險性的重要因素。

　　那么，哪些因素是大量（＞5個）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素呢？

　　與前文的研究類似，年齡、腫瘤大小等是重要的因素之一。李小毅教授團隊的研究顯示，≥60歲PTMC大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.06%，明顯低于<40歲患者的11.85%，而在cN0PTMC中，大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0。

　　這兩個研究均顯示：≥60歲的PTMC大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與Ito觀察研究中臨床證實的≥60歲PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（0.4%）非常接近，所以是否提示：觀察中進展的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很可能是cN0pN1中大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者？而若一個≥60歲PTMC仍處于cN0狀態(tài)，其很可能就是一個不進展的、惰性病變……

　　因此，對于臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的60歲以上低危PTMC患者，尤其是腫瘤直徑≤0.5cm時，其大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，風險很小，可以考慮長期隨訪不積極干預(yù)。

　　敢不敢隨訪，先回答這5個問題

　　就現(xiàn)實情況來說，過度積極的治療低危PTMC，的確會帶來許多難以避免的副作用，如長期口服甲狀腺素、手術(shù)疤痕、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低減低等問題，人們期待能用更加“精準”的方法篩選出不手術(shù)也可獲得長期生存的患者。

　　但是，在講課最后，李教授總結(jié)指出，目前對于低危PTMC患者，能夠遵照指南和臨床研究的結(jié)果實施臨床觀察，還存在相當多值得考慮的因素，其中包括：

　　1、臨床因素：是否有規(guī)范的臨床和影像學檢查，以避免將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性誤判為陰性？

　　2、患者依從性：是否具備良好的醫(yī)患關(guān)系和依從性？

　　3、醫(yī)療團隊：團隊是否具有較高水平的多學科協(xié)作以及完善的隨訪體系？

　　4、倫理：是否有相關(guān)的知情同意書簽署和法律支持？

　　5、價值醫(yī)學：是否能在保證治療結(jié)局的同時，給予醫(yī)療、心理輔導，從而提高患者生活質(zhì)量？

　　因此在臨床中，我們需要遵循分類（區(qū)分出低危PTMC）、分層（區(qū)分出不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的患者）原則、由有經(jīng)驗的團隊來篩選出適合觀察的低危PTMC患者。只有腫瘤條件允許且患者愿意密切配合，同時具備隨診醫(yī)療條件的基礎(chǔ)上，隨診觀察才是最安全的。