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甲狀腺微小乳頭狀癌的過度治療與不足

2017-11-13 來源:中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:臨床應(yīng)正確認(rèn)識PTMC,依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行正確評估,依據(jù)手術(shù)的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷,制定合理的診療方案。本文通過分析PTMC的生物學(xué)行為、治療現(xiàn)狀、病人心理及醫(yī)療資源等因素,探討對PTMC診治中的過度與不足。

   近年來,關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的診治爭議越來越大,對其治療不足和過度治療在臨床中同時存在。 

  治療不足包括:應(yīng)手術(shù)者未行手術(shù);首選消融治療;違背“兩個至少”的原則;對側(cè)側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)及患側(cè)中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃;合并對側(cè)葉結(jié)節(jié)的PTMC僅行腺葉切除;術(shù)后不評估、不隨訪、不行恰當(dāng)?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH)抑制治療。
 
  而過度治療則包括:對腫瘤直徑<5mm,對側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤等,以及其他甲狀腺癌高危因素的病例行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù),術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC(意外癌),無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)而再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;對腫瘤直徑<5mm的PTMC病人于妊娠早、晚期手術(shù);行過度的TSH抑制治療及隨訪周期<3個月等。
 
  鑒于此,臨床應(yīng)正確認(rèn)識PTMC,依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行正確評估,依據(jù)手術(shù)的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷,制定合理的診療方案。本文通過分析PTMC的生物學(xué)行為、治療現(xiàn)狀、病人心理及醫(yī)療資源等因素,探討對PTMC診治中的過度與不足。

  1須明確的幾個關(guān)鍵問題
 
  1.1PTMC不等于早期癌
 
  PTMC是指腫瘤直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)。絕不能認(rèn)為PTMC是早期癌,其生物學(xué)行為與PTC一致,同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移等特征。PTMC通過術(shù)后病理學(xué)檢查診斷分期為T3、T4的比例可分別達(dá)20.7%和7.2%,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1a)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1b)發(fā)生率可分別達(dá)82.0%和21.2%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.0%,10年復(fù)發(fā)率為7.3%,10年病死率為1.0%。
 
  1.2癌癥的發(fā)展規(guī)律
 
  癌癥的發(fā)生一定是從癌細(xì)胞開始,癌灶一定是從小到大生長,絕對不可能一開始就是大的(晚期)癌灶。故中晚期PTC一定是從PTMC進(jìn)展而來。
 
  1.3PTC去分化特性
 
  盡管大多數(shù)PTC比較惰性,生長緩慢,但其除了可以浸潤局部重要組織(T3、T4)外,更嚴(yán)重的是可去分化變?yōu)轭A(yù)后極差的甲狀腺低分化癌和(或)未分化癌,p53基因突變在該過程中具有關(guān)鍵作用,約80.0%的甲狀腺未分化癌是由分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)去分化而來。近年來,臨床觀察發(fā)現(xiàn),DTC去分化具有年輕化的趨勢。
 
  1.4長期觀察隨訪
 
  對于PTMC的持續(xù)高度關(guān)注發(fā)生在最近10年,尤其是近兩年,對PTMC是否存在過度診斷和治療的爭議幾乎達(dá)到白熱化程度。如果僅憑10年或20年的觀察結(jié)果來判斷PTMC的結(jié)局,并不科學(xué)。根據(jù)PTC的生物學(xué)特性,對其結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注至少須為30~40年甚至更長的時間,方可得出相對客觀的結(jié)論。
 
  1.5PTMC預(yù)后判斷指標(biāo)
 
  雖然目前對PTMC的診斷已達(dá)到較高的臨床水平,但目前國內(nèi)外尚無法精準(zhǔn)地判斷PTMC的預(yù)后。甲狀腺癌BRAFV600E突變是近年來研究最廣泛、最深入的生物學(xué)指標(biāo)之一,但多數(shù)研究認(rèn)為,其對PTMC的預(yù)后判斷無明顯效果。此外,TERT基因突變的研究也取得了明顯的進(jìn)展,但其還未能在臨床上推廣。
 
  1.6病人心理壓力
 
  在制定PTMC的治療及隨訪方案時,除了關(guān)注腫瘤對身體造成的影響外,還應(yīng)關(guān)注腫瘤對病人心理、生活質(zhì)量的影響。帶瘤存活對于每位病人均是巨大的心理挑戰(zhàn),故絕大多數(shù)PTMC病人都毫不猶豫地選擇手術(shù)治療。部分選擇觀察的病人在一段時間后也最終要求手術(shù)治療。選擇觀察及長期等待手術(shù)的病人大多表現(xiàn)為焦慮、失眠、易怒、情緒不穩(wěn),工作效率明顯下降,與家人及同事的關(guān)系惡化等,生活質(zhì)量明顯下降。對此類PTMC病人,手術(shù)治療的意義可能更多的是減輕心理壓力。
 
  1.7腫瘤防治原則
 
  腫瘤防治原則是:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。PTMC具有惡性腫瘤的共同特點,所以同樣須遵守腫瘤防治原則。其實,前列腺癌與PTMC無論是發(fā)病率還是預(yù)后均驚人的相似,卻很少有關(guān)于其過度診斷和治療的報道。
 
  1.8衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估
 
  早期腫瘤的診治所花費的醫(yī)療成本及消耗的醫(yī)療資源明顯低于中晚期腫瘤。早期治療不僅療效好,而且治療風(fēng)險低、并發(fā)癥少。盡管PTMC是PTC發(fā)病率增高的主要因素之一,但其他各期PTC的發(fā)病率亦在增加,故其病死率并未明顯降低。
 
  1.9國內(nèi)外PTC治療的差距
 
  美國SEER數(shù)據(jù)庫資料顯示,2003-2009年手術(shù)治療的DTC病人的5年存活率為98.2%,而我國1999-2007年甲狀腺癌病人的5年(隨訪時間截至2010年)相對存活率為67.5%。如此巨大的差距反映出PTC治療的必要性。要提高PTC病人的存活率,尤其是長期存活率,必須堅持腫瘤防治基本原則及規(guī)范化治療,而對PTMC的規(guī)范化診治是重中之重,也是最佳的、最有效的捷徑。
 
  通過上述幾點可看出,對大多數(shù)PTMC病人不僅應(yīng)手術(shù)治療,而且應(yīng)提倡手術(shù)治療的規(guī)范化。而我國目前確實存在對PTMC治療不足及過度的現(xiàn)象,下面對其進(jìn)行具體分析。
 
  2治療不足
 
  2.1消融治療
 
  近年來,國內(nèi)部分醫(yī)院錯誤地使用甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療,不僅對良性結(jié)節(jié)進(jìn)行消融治療,對惡性結(jié)節(jié)也行消融治療;不僅對有細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)的行消融治療,對沒有細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)的也行消融治療。對惡性結(jié)節(jié)消融治療的后果是可能殘留癌組織,更重要是不能規(guī)范地處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),由于消融后的局部粘連,大大增加以后手術(shù)治療的風(fēng)險。因此,規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療迫在眉睫。
 
  2.2違背“兩個至少”的原則
 
  2012年我國發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化性甲狀腺癌診治指南》(以下簡稱我國指南)中對于PTMC手術(shù)方案明確指出,應(yīng)遵循“兩個至少”的原則:至少行患側(cè)腺葉+峽部切除;至少行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。這是通過有效減少再次手術(shù)來降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,提高病人生活質(zhì)量的最好方法。甲狀腺手術(shù)的主要風(fēng)險在中央?yún)^(qū),故應(yīng)大力提倡“爭取一次性徹底解決中央?yún)^(qū)(甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié))的問題,最好不超過兩次”的原則。其主要理由為:首先,再次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次手術(shù);其次,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高,如果不常規(guī)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),則再次手術(shù)風(fēng)險將明顯增加;此外,??漆t(yī)師初次行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不增加手術(shù)風(fēng)險。
 
  2.3對側(cè)區(qū)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)及患側(cè)中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃
 
  PTMC的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)21.2%,即使對于cN0PTMC病人,也不可完全忽視側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性,尤其是腫瘤位于腺葉上份的病例。如頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移,則對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較高,故須清掃,且術(shù)后應(yīng)行131I治療,而其先決條件是行全甲狀腺切除術(shù)。因此,僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)屬于治療不足,還須再次手術(shù)。
 
  2.4合并對側(cè)腺葉結(jié)節(jié)的PTMC僅行腺葉切除
 
  我國指南推薦,合并對側(cè)腺葉結(jié)節(jié)的PTMC應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。其理由可能是:
 
 ?。?)一次性解決多灶癌。多灶性是PTC的重要生物學(xué)特性,文獻(xiàn)報道,多發(fā)病灶占PTC的18.0%~87.0%,約22.7%為雙側(cè)癌。
 
  (2)對側(cè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)(術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查)直接決定了是否行對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
 
  (3)利于術(shù)后131I治療。
 
 ?。?)利于隨訪中監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平。
 
  2.5應(yīng)手術(shù)者未行手術(shù)
 
  僅重視癌灶,忽略了頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或合并甲狀腺癌高危因素;不重視病人的手術(shù)訴求,已有或由此導(dǎo)致病人精神障礙;未排除高侵襲性亞型或甲狀腺髓樣癌等預(yù)后較差的腫瘤而盲目觀察等,均屬于治療不足。
 
  2.6術(shù)后不評估、不隨訪、不行恰當(dāng)?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH)抑制治療
 
  PTCM具有PTC的所有特性,應(yīng)對其風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估,以制定相應(yīng)的隨訪治療方案。決不能簡單地認(rèn)為,對于所有PTMC手術(shù)治療即可治愈;須明確,其術(shù)后10年復(fù)發(fā)率可達(dá)7.3%,病死率達(dá)1.0%。
 
  3過度治療
 
  目前,臨床中確實可能存在對PTMC的過度治療,主要體現(xiàn)在:
 
 ?。?)對腫瘤直徑<5mm,無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤等高危因素的PTMC病人,行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
 
 ?。?)因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù),術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC(意外癌),無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)而行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
 
  (3)對腫瘤直徑<5mm的PTMC病人于妊娠早、晚期手術(shù)。
 
 ?。?)行過度的TSH抑制治療等。
 
  4結(jié)語
 
  筆者認(rèn)為,臨床醫(yī)師不應(yīng)過度關(guān)注PTMC,其只是人為地依PTC腫瘤直徑劃分的一個類型,沒有太多的實際意義。PTMC具有PTC的所有特性,只是更具隱蔽性及麻痹性。作為外科醫(yī)師應(yīng)有自己的見解,不為外周輿論所影響,決不能有從眾心理。從腫瘤防治原則來看,凡是確診為癌行手術(shù)治療均不屬于過度治療。當(dāng)然,的確有相當(dāng)部分的PTMC可能很長時間(甚至終身)不發(fā)展。因此,須依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行評估,依據(jù)手術(shù)的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷,制定合理的診療方案。
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