甲狀腺的位置和結構

　　甲狀腺位于頸部氣管前方，形如“H”，棕紅色，分左右兩個側葉，中間以峽部相連。

　　甲狀腺上極可達甲狀軟骨中部，下極抵第六氣管軟骨處。

　　甲狀腺峽部多位于第二至第四氣管軟骨的前方。少數(shù)患者甲狀腺峽部缺失。

　　錐狀葉：44-61％的病例中可出現(xiàn)額外的甲狀腺錐狀葉，其由甲狀舌管的遠端退化而來，因此在兒童較成人多見。其最常見位于甲狀腺左側葉靠近中線的位置，與峽部的上界相連。

　　在甲狀腺全切除術中應注意不要遺漏錐狀葉，尤其對于多灶性的甲狀腺癌來說，術中遺漏錐狀葉可能造成術后復發(fā)。

　　甲狀腺由兩層被膜包裹，內層為甲狀腺的固有被膜，外層為甲狀腺外科被膜；

　　甲狀腺兩層被膜間隙狹小，有極少量疏松結締組織。

　　兩層被膜間隙內有較豐富的動靜脈網(wǎng)，四個甲狀旁腺在此間隙內附著于甲狀腺兩葉的背面。

　　甲狀腺的假被膜內側增厚形成甲狀腺懸韌帶，使甲狀腺兩側葉和峽部后面連于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨環(huán)上。

　　甲狀腺懸韌帶向下、氣管前筋膜向后延續(xù)形成Berry韌帶。Berry韌帶為一致密的白色致密結締組織帶，自環(huán)狀軟骨的中下緣外側向下延伸到甲狀腺峽部的水平，占2～3個氣管軟骨環(huán)，連接氣管的后外側與甲狀腺。

　　Zuckerkandl結節(jié)：

　　1902年，Zuckerkandl首次將ZuckerkandlTubercle，ZT定義為甲狀腺側葉最后面部分鄰近Berry韌帶區(qū)域延伸而形成的結節(jié)。

　　1998年，Penizzo等將ZT分為4度并報道了各度的發(fā)病率。ZT以右側多見，且以大于1度者居多，由于它與喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺有著相對固定的解剖學關系，因此可用于術中識別和保護喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺。

　　另外Zuckerkandl結節(jié)附近C細胞密度較高，因此在進行甲狀腺髓樣癌手術時，必須完全切除ZT。

　　甲狀腺的血供

　　甲狀腺主要由甲狀腺上動脈及甲狀腺下動脈供血。

　　甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一分支，分出后彎向前下方在頸總動脈與喉之間走行，至甲狀腺側葉上端分為前、后兩支。

　　甲狀腺上動脈的后支常與喉上神經(jīng)的外支伴行，神經(jīng)從血管后方轉至其內側伴行。

　　甲狀腺下動脈同時也是甲狀旁腺的主要供血動脈。甲狀腺下動脈起源于鎖骨下動脈，在頸總動脈后方走行，并在甲狀腺中下部水平橫穿到甲狀腺的后外側。

　　部分人有不對稱的甲狀腺最下動脈，起自頭臂干或主動脈弓，在氣管前面上行至甲狀腺峽部或某一葉的下極。

　　甲狀腺表面的靜脈網(wǎng)及其豐富，最終匯聚成上、中、下靜脈干。

　　甲狀腺上靜脈伴行甲狀腺上動脈引流至頸內靜脈；甲狀腺中靜脈單行橫過頸總動脈的前方引流至頸內靜脈；甲狀腺下靜脈屬支較多，最終在氣管前方引流至頭臂靜脈。

　　甲狀腺周圍的神經(jīng)

　　與甲狀腺解剖關系最緊密的神經(jīng)為喉上神經(jīng)與喉下神經(jīng)。

　　其中喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)在結狀神經(jīng)節(jié)下緣發(fā)出的分支，下行約2cm左右到達舌骨大角平面處分為內外兩支。內支主要司感覺，支配喉部感覺，損傷可造成嗆咳，誤吞誤咽。

　　喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌運動，損傷可造成音調降低。對于教師、聲樂家、主持人等職業(yè)，喉上神經(jīng)外側支損傷會對工作生活造成極大的影響。

　　喉上神經(jīng)內側支在較高位置入喉，術中不易損傷。而喉上神經(jīng)外支損傷在甲狀腺術中其實并不少見，據(jù)統(tǒng)計，喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生率介于14%～20%之間。

　　根據(jù)喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈交叉點的位置可以將喉上神經(jīng)分外支為下列類型。

　　以下情況容易造成喉上神經(jīng)外側支的損傷：

　　神經(jīng)位于甲狀腺上極血管后面，不易發(fā)現(xiàn)；

　　2b型喉上神經(jīng)；

　　外支特別細小，容易與其他非神經(jīng)纖維相混淆；

　　神經(jīng)入喉位置在環(huán)甲肌的上中央，或環(huán)甲肌的后中部，小切口手術不易顯露；

　　不能發(fā)現(xiàn)喉上神經(jīng)外側支（30%）

　　喉下神經(jīng)為喉返神經(jīng)走行的末段。喉返神經(jīng)一般分為前后兩支：前支分布于喉內的內收肌，后支分布于喉內的外展肌。

　　左側喉返神經(jīng)起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，向下繞過主動脈弓，沿氣管食管間溝上行，在環(huán)甲關節(jié)后方進入喉部。

　　右側喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出，向下繞此動脈，然后沿氣管、食管間溝上行，到環(huán)甲關節(jié)后方入喉。

　　少數(shù)人喉下神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出后，并不繞行大血管，而是直接入喉，稱為喉不返神經(jīng)。

　　喉不返神經(jīng)是喉下神經(jīng)的少見變異，發(fā)生率約在0.3%-1.6%，多為右側，左側非常罕見，約為0.04%。

　　當術中常規(guī)位置未找到喉返神經(jīng)，應考慮喉不返神經(jīng)的存在。此時應當沿著頸動脈鞘內緣或鞘內迷走神經(jīng)主干自上而下仔細尋找，避免損傷。

　　甲狀旁腺

　　甲狀旁腺通常有四個，左右各一對，為扁橢圓形小體，棕黃色，大小略似黃豆，貼附于甲狀腺側葉的后緣，位于甲狀腺被囊之外。

　　甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素通過促進骨鈣釋出入血，調節(jié)腎對鈣的重吸收，維持血鈣平衡。

　　全甲狀腺切除術中，發(fā)生甲狀旁腺損傷的概率為10-40%，而永久性甲狀旁腺損傷的概率為1%-3%。

　　甲狀腺手術中需要精細操作避免出血，有助于識別甲狀旁腺。

　　術中還需注意保護甲狀旁腺的血供。避免結扎甲狀腺上下極動脈的主干。在甲狀腺下動脈三級分支處結扎血管，注意保留向甲狀旁腺走行的小分支。盡量保護甲狀旁腺和外被膜之間的黏附關系。

　　出現(xiàn)不可逆性缺血改變或被誤切的甲狀旁腺需行自體移植以保護其生理功能。