二胎備孕勿忘甲狀腺檢查

　　2016年“第八屆國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周”的主題為“健康備孕?你查甲狀腺了嗎”。當(dāng)前二胎的主要群體正是“妊娠甲減”的高危人群，必須高度重視。懷孕期間進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，對(duì)篩查結(jié)果異常的孕婦及時(shí)治療，可改善母兒預(yù)后。

　　福島青少年甲狀腺癌高發(fā)惹國(guó)際關(guān)注

　　日本福島2011年發(fā)生核事故時(shí)未滿18歲人群甲狀腺癌發(fā)生名單至2016.6確診后總數(shù)達(dá)到173人。國(guó)際環(huán)境流行病學(xué)會(huì)表示深切關(guān)注，要求日本政府采取更多措施弄清核事故與甲狀腺高發(fā)之間的因果關(guān)聯(lián)。

　　遺傳性變異用于預(yù)防甲亢治療誘發(fā)的粒細(xì)胞缺乏癥

　　粒細(xì)胞缺乏癥是抗甲狀腺藥物的一種嚴(yán)重副作用，最新研究發(fā)現(xiàn)在歐洲白人中，染色體6 和HLA-B*27:05 的單核苷酸多態(tài)性與抗甲狀腺藥物誘導(dǎo)的粒細(xì)胞缺乏癥高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。之前研究顯示，中國(guó)人群中HLA-B*38:02和HLA-DRB1*08:03的等位基因與此相關(guān)。這些遺傳性變異可用來優(yōu)化治療策略。

　　癌癥痊愈患兒需警惕內(nèi)分泌系統(tǒng)異常

　　對(duì)14290名兒童期患癌后長(zhǎng)期生存者的觀察發(fā)現(xiàn)，44％至少發(fā)生一種內(nèi)分泌異常疾病，16%至少2種，6.6%發(fā)生3種及以上異常。高風(fēng)險(xiǎn)治療（如頭頸部的高劑量放療等）能使原發(fā)性甲減的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高6.6倍， 甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)提高6.3倍，甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)提高9.2倍。

　　母親孕期甲減增加精神分裂癥風(fēng)險(xiǎn)

　　一項(xiàng)2016.6發(fā)表在Biological Psychiatry的研究顯示孕期甲減會(huì)讓胎兒出生后發(fā)生精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，這項(xiàng)研究提示了預(yù)防精分癥的一個(gè)可干預(yù)環(huán)節(jié)，母親的甲減容易被診斷并加以治療。

　　體重指數(shù)與甲狀腺乳頭狀癌患病風(fēng)險(xiǎn)

　　目的

　　探討體重指數(shù)(BMI)與甲狀腺乳頭狀癌(PTC)患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

　　方法

　　收集1994年1月至2013年12月本院收治并行手術(shù)治療、病理結(jié)果明確的4 350例甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，根據(jù)BMI將患者分為正常體重組(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重組(BMI 24.0～27.9 kg/m2)和肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)，根據(jù)病理結(jié)果分為良性結(jié)節(jié)組和乳頭狀癌組，分析組間年齡、性別構(gòu)成、結(jié)節(jié)大小、血清TSH水平、超重和肥胖構(gòu)成比的差異，采用logistic回歸分析評(píng)價(jià)甲狀腺乳頭狀癌的危險(xiǎn)因素。

　　結(jié)果

　　(1)與良性結(jié)節(jié)組相比，乳頭狀癌組中≤40歲患者所占比例更高(34.1%對(duì)19.5%，P<0.01)、血清TSH水平更高[1.9(1.2～3.0)mU/L對(duì)1.6(0.9～2.5)mU/L，P<0.01]，及結(jié)節(jié)直徑更小[1.0(0.7～2.0)cm對(duì)3.0(2.0～4.0)cm，P<0.01]；(2)在男性患者中，肥胖者比例在乳頭狀癌組中明顯高于良性結(jié)節(jié)組(28.7%對(duì)20.7%，P<0.01)，但女性患者中未見明顯差異；(3)根據(jù)性別、年齡分層，與良性結(jié)節(jié)組相比，≤40歲男性乳頭狀癌患者中超重(49.4%對(duì)44.1%，P<0.05)和肥胖(26.5%對(duì)15.3%，P<0.01)者比例均明顯升高；41～65歲男性乳頭狀癌患者中肥胖者比例高于良性結(jié)節(jié)組(30.8%對(duì)22.2%，P<0.01)；(4)logistic回歸分析顯示超重(OR＝4.947)和肥胖(OR＝7.648)僅與≤40歲男性乳頭狀癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(P<0.01)。

　　結(jié)論

　　超重和肥胖是≤40歲男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生乳頭狀癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　最新資料顯示中國(guó)已成為全球肥胖人口最多的國(guó)家[1]，越來越多證據(jù)表明肥胖可以導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的升高，包括腫瘤[2,3]。Bhaskaran等[4]研究表明體重指數(shù)(BMI)每增加5 kg/m2，子宮癌、膽囊癌、腎癌、宮頸癌、甲狀腺癌和白血病患病風(fēng)險(xiǎn)呈線性升高。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1%[5]。近20年來許多國(guó)家包括中國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，尤以乳頭狀癌最為顯著。以往文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素包括放射線暴露史、碘攝入量、家族史、TSH水平以及新近發(fā)現(xiàn)的某些基因和慢性炎癥等[3]，雖然BMI作為一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素也被列入其中，但其與甲狀腺癌之間的關(guān)系尚存爭(zhēng)議[6,7]。本研究通過回顧性分析本院手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，探討超重和肥胖與甲狀腺乳頭狀癌患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

　　對(duì)象和方法

　　一、對(duì)象

　　收集1994年1月至2013年12月本院連續(xù)收治并行手術(shù)治療、病理結(jié)果明確的7 886例甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料。排除BMI、結(jié)節(jié)直徑或血清TSH水平等資料缺失3152例、BMI<18.5 kg/m2者219例及非乳頭狀癌(包括濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌)165例，最終納入4350例患者資料，其中良性結(jié)節(jié)2788例(64.1%)，乳頭狀癌1562例(35.9%)。

　　二、方法

　　記錄患者年齡、性別、身高、體重、結(jié)節(jié)直徑、血清TSH水平等資料。BMI＝體重(kg)/身高2(m2)，根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》將研究對(duì)象按BMI劃分為正常體重(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)及肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)[8]。TSH檢測(cè)采用化學(xué)免疫分析儀進(jìn)行，分析儀由德國(guó)西門子公司生產(chǎn)制造。

　　甲狀腺切除術(shù)指證為：穿刺活檢細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示惡性；出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥，內(nèi)科治療無效者；腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者[9]。

　　三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，定量資料經(jīng)正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)后以&plusmn;s表示，偏態(tài)分布資料經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；不滿足方差齊或分布類型不明確的定量資料以四分位數(shù)間距表示，秩和檢驗(yàn)分析；分類變量用n(%)表示，構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)。通過logistic回歸模型預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　一、一般特征比較

　　乳頭狀癌組中超重和肥胖者比例分別為38.0%和17.0%，良性結(jié)節(jié)組為40.1%、15.1%，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與良性結(jié)節(jié)組相比，乳頭狀癌組≤40歲患者比例更高(34.1%對(duì)19.5%，P<0.01)、血清TSH水平更高[1.9(1.2～3.0)mU/L對(duì)1.6(0.9～2.5)mU/L，P<0.01]，結(jié)節(jié)最大徑更小[1.0(0.6～1.8)cm對(duì)3.0(2.0～4.0)cm，P<0.01，表1]。

　　二、不同性別患者一般特征比較

　　1281例男性患者中，良性結(jié)節(jié)824例(64.3%)，乳頭狀癌457例(35.7%)。乳頭狀癌組和良性結(jié)節(jié)組肥胖患者比例分別為28.7%和20.4%，乳頭狀癌組明顯增高(P<0.01)。與良性結(jié)節(jié)組相比，乳頭狀癌組≤40歲患者比例更高(35.4%對(duì)13.5%，P<0.01)、65歲以上患者比例更低(3.5%對(duì)10.9%，P<0.01)、血清TSH水平更高[1.7(1.3～3.3)mU/L對(duì)1.4(0.9～2.2)mU/L，P<0.01]及結(jié)節(jié)直徑更小[1.0(0.7～2.0)cm對(duì)3.0(2.0～4.0)cm，P<0.01]。

　　3069例女性患者中，良性結(jié)節(jié)1964例(64.0%)，乳頭狀癌1105例(36.0%)。乳頭狀癌組超重和肥胖患者比例分別為33.8%和12.2%，良性結(jié)節(jié)組分別為36.0%和12.8%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與良性結(jié)節(jié)組相比，乳頭狀癌組≤40歲患者比例更高(33.6%對(duì)22.0%，P<0.01)、65歲以上患者比例更低(3.3%對(duì)6.5%，P<0.01)、血清TSH水平更高[2.0(1.3～3.3)mU/L對(duì)1.6(0.9～2.7)mU/L，P<0.01]，及結(jié)節(jié)直徑更小[1.0(0.6～1.7)cm對(duì)3.0(2.0～4.0)cm，P<0.01，表2]。

　　三、不同年齡患者體重分布情況

　　根據(jù)年齡將患者分為≤40歲、41～65歲及65歲以上3組。與良性結(jié)節(jié)組比較，≤40歲男性乳頭狀癌患者中超重和肥胖者比例明顯升高，分別為49.4%(P<0.05)和26.5%(P<0.01)，41～65歲男性乳頭狀癌患者中僅肥胖者比例顯著高于良性結(jié)節(jié)組(30.8%對(duì)22.2%，P<0.01)，但在65歲以上患者中2組間體重分布無明顯差異。各年齡段女性患者中，2組間體重分布均未見明顯差異(表3)。

　　四、65歲及以下男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者乳頭狀癌危險(xiǎn)因素分析(表4)

　　根據(jù)單因素分析結(jié)果，以結(jié)節(jié)病理(良性結(jié)節(jié)或乳頭狀癌)作為因變量，以BMI、結(jié)節(jié)直徑和血清TSH水平為自變量對(duì)≤40歲、41～65歲男性甲狀腺結(jié)節(jié)者患乳頭狀癌的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示超重(OR＝4.947)、肥胖(OR＝7.648)均可增加≤40歲男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者乳頭狀癌的患病風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01)；血清TSH水平升高亦可增加乳頭狀癌患病風(fēng)險(xiǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR＝1.036，P>0.05)；結(jié)節(jié)直徑與乳頭狀癌的患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)性(OR＝0.491，P<0.01)。

　　討論

　　近年來，甲狀腺癌檢出率隨肥胖人群患病率的顯著增加快速上升[10]。由于二者均呈現(xiàn)平行穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)，學(xué)者們通過比較肥胖和健康非肥胖人群甲狀腺癌的特點(diǎn)試圖闡明兩者是否存在相關(guān)性。盡管一些研究顯示肥胖與甲狀腺癌之間沒有明確相關(guān)性[11,12]，仍有相當(dāng)數(shù)據(jù)表明肥胖與甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加有關(guān)[13,14,15]。Leitzmann等[14]選取484,326名51～71歲且依從性較好的美國(guó)居民進(jìn)行了為期9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)男性超重或肥胖者患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于體重正常者；當(dāng)根據(jù)不同病理類型分別進(jìn)行分析時(shí)，BMI與髓樣癌等其他類型甲狀腺癌的相關(guān)性減弱但與乳頭狀癌的關(guān)聯(lián)性仍然顯著。

　　另外，來自一項(xiàng)包括1333例肥胖患者的意大利研究也得到了類似結(jié)果，即肥胖患者甲狀腺癌的發(fā)病率明顯升高[15]。然而，Kutler等[16]研究結(jié)果卻顯示肥胖人群甲狀腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組無明顯差異，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)該研究未考慮性別及年齡等影響因素，僅將全部研究對(duì)象作為一個(gè)整體進(jìn)行分析。

　　本研究通過對(duì)本院手術(shù)治療且病理結(jié)果明確的4 350例甲狀腺結(jié)節(jié)臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性乳頭狀癌患者中(不分年齡段)肥胖比例明顯增高，而此差異在總體人群及女性患者中并不存在，與Leitzmann等[14]研究結(jié)果一致。與Leitzmann等研究比較，本研究時(shí)間跨度大、樣本量豐富，結(jié)果更具有說服力。

　　關(guān)于性別與甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系同樣存在爭(zhēng)議。早在2000年，一項(xiàng)納入了12項(xiàng)病例對(duì)照研究的meta分析顯示當(dāng)將BMI按四分位數(shù)分組時(shí)，最高組甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是最低組的1.2倍，且這一現(xiàn)象僅在女性人群中出現(xiàn)[13]。此后，Clero等[17]和Kitahara等[18]分別于2010年和2011年各自發(fā)表的研究結(jié)果再次證實(shí)了這一現(xiàn)象。然而，2008年一項(xiàng)包括141例前瞻性研究并發(fā)表在《柳葉刀》雜志的meta分析顯示不論是女性還是男性BMI每增加5 kg/m2與甲狀腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)升高顯著相關(guān)[19]。

　　與上述研究結(jié)果不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)超重和肥胖僅與≤40歲男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者乳頭狀癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。目前導(dǎo)致各研究結(jié)果不一致的確切原因并不清楚。值得注意的是，現(xiàn)有多項(xiàng)證據(jù)表明BMI與甲狀腺癌的關(guān)系在不同種族中亦存在差異，如美國(guó)一項(xiàng)同時(shí)納入黑種人與白種人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)肥胖對(duì)甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)的影響僅在黑種人中存在[20]。因此，推測(cè)導(dǎo)致性別相關(guān)的甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)不一致結(jié)果的原因可能與種族差異有關(guān)。

　　除性別之外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡也是體重與甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的影響因素。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)40歲以下人群中甲狀腺癌進(jìn)展更快，如Ito等[21]通過對(duì)1 235例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行為期10年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)40歲以下人群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高，"小于40歲"可作為微小乳頭狀癌進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)體重僅與≤40歲男性乳頭狀癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，提示年輕患者甲狀腺癌發(fā)生及進(jìn)展可能受多重因素影響，然而年齡與甲狀腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的機(jī)制仍需更多研究進(jìn)一步明確。

　　細(xì)胞分子學(xué)證據(jù)或許能解釋肥胖與甲狀腺癌的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)BMI增加可使血清總甲狀腺素水平降低并使三碘甲狀腺原氨酸、血清TSH水平升高，同時(shí)促進(jìn)脂肪組織產(chǎn)生瘦素，瘦素發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)分泌因子的作用促進(jìn)室旁核神經(jīng)元分泌促甲狀腺激素釋放激素，從而進(jìn)一步升高血清TSH水平，升高的TSH水平可增強(qiáng)cAMP/磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)和RAS-BRAF信號(hào)通路活性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖[22]。

　　此外，超重和肥胖者胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素抵抗可引起代償性胰島素分泌增多并激動(dòng)胰島素受體，上調(diào)腫瘤細(xì)胞增殖通路蛋白激酶B(Akt)/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/PI3K和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)/RAS/絲裂原活化的蛋白激酶(MAPK)活性，從而增加甲狀腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[23]。

　　本研究的優(yōu)勢(shì)包括樣本量充足、時(shí)間跨度大，并根據(jù)我國(guó)肥胖人口分布情況采用《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》中提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，更符合我國(guó)體重分布特征，增強(qiáng)結(jié)果可靠性。然而，本研究仍然存在局限性，如僅用BMI作為超重或肥胖的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不全面，未考慮腰臀比、體脂比、皮褶厚度及腹內(nèi)脂肪等其他評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；BMI值均采集于首次就診時(shí)，易受患者后期生活方式的干擾，并不能完全代表患者確診時(shí)體重情況；此外，由于是回顧性研究，本研究結(jié)果是否具有普遍性仍有待更多前瞻性、多中心研究證實(shí)。

　　綜上所述，超重和肥胖僅與40歲及以下男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者乳頭狀癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，提示我們?cè)谂R床工作中應(yīng)加強(qiáng)青年男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中體重未達(dá)標(biāo)者的認(rèn)知教育、隨訪及監(jiān)管，明確控制體重及定期篩查對(duì)其健康的重要作用。

　　如果您有任何健康方面的疑問請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠(chéng)為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。