兒童甲亢患者「不宜用」碘 131 治療

　　兒童期甲亢患者不可以放射性同位素碘 131 治療，有沒有一個具體年齡的限制，是 21 歲以下，還是 18 歲以下，還是 15 歲以下？

　　沒有說「不可以」用，而是說 「不宜」用。

　　那什么情況下可以用呢？萬不得已的時候才用碘 131 治療。碘 131 治療兒童青少年甲亢主要是二種情況：第一：甲硫咪唑或 PTU 等抗甲狀腺藥物治療副反應大，無法繼續(xù)使用；第二：甲亢很嚴重，但又無法手術(shù)。

　　兒童為何「不宜」用碘 131 治療？主要是擔心碘 131 的長期損害。第一：碘 131 治療勢必導致甲減，而且?guī)缀跏遣豢赡娴慕K身甲減；第二，輻射可能會誘發(fā)甲狀腺癌或其它惡性腫瘤；第三，可能會影響兒童未來的生長發(fā)育，如性腺的發(fā)育等。但是，目前沒有大樣本研究表明用碘 131 治療和不用碘 131 治療的兒童甲亢患者，到了成年之后究竟有何明顯區(qū)別？但是，考慮到輻射危害，為了安全，一般不推薦兒童做碘 131 治療，除非到了萬不得已的地步。

　　有沒有一個具體年齡的限制？無論是國內(nèi)還是國外，都沒有具體的年齡限制。包括在制定指南的時候，也無法明確是大于 15 歲還是 18 歲就可以使用碘 131 治療。

　　Q. 問題三

　　口服放射性同位素碘 131 治療甲亢的以后，要注意與小孩隔離，這個小孩也是指 14 歲以下的，還是 7-8 歲以下的，還是指幼兒？成人有沒有要求？

　　我們要求：與嬰幼兒、孕婦絕對隔離。胎兒和嬰幼兒的生長發(fā)育特別快，生長發(fā)育快的細胞對射線敏感，生長發(fā)育慢的細胞對射線相對不敏感，因此要求嬰幼兒、孕婦與做碘治療的患者絕對隔離，至少 2-3 米以上或有一個獨立房間隔離的距離。

　　兒童有無年齡界限? 目前國內(nèi)外沒有嚴格的數(shù)值，如 7-8 歲或 14 歲以下。但新生兒、幼兒發(fā)育快，處于青春發(fā)育期的兒童其性腺細胞很活躍，此時要注意與碘治療的患者保持隔離，以免影響生長或者損傷性腺。

　　成人有沒有要求？接受碘治療的患者與成人之間不宜密切接觸。雖然成人對患者體內(nèi)釋放的碘 131 珈瑪射線不太敏感，但是從防護的角度講，不排除個體對射線特別敏感的情況。因此，要特別囑咐服用碘 131 的患者，在家隔離至少 2 周后再與他人密切接觸，因為治療后 2 周以上病人體內(nèi)殘留的射線量已經(jīng)很少，相對比較安全。碘 131 治療的患者，夫妻需分房睡 2-3 周，和同事之間也要保持距離。尤其現(xiàn)在開放二胎了，不排除周圍的同事正在備孕階段或者已經(jīng)早孕。

　　關(guān)于防護的年齡和具體量目前國內(nèi)外沒有一個嚴格的數(shù)值，只是給予一個建議值。我們醫(yī)生還應當與病人及家屬當面交代，最好書面告知。

　　多學科專家聚焦甲亢診療

　　在2016年4月9~10日召開的第9屆默克中國甲狀腺糖尿病論壇上，江蘇省人民醫(yī)院終身教授陳家偉教授、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任單忠艷教授、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院核醫(yī)學科主任譚建教授、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科主任高再榮教授通過精彩的甲亢病例診治討論，分享了關(guān)于Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢、擬妊娠甲亢、青少年甲亢以及老年甲亢患者的治療策略。

　　本場病例討論由單忠艷教授兼任主持，現(xiàn)將部分內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

　　女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及擬妊娠甲亢患者的診治策略

　　「病例1」34歲女性，確診甲亢3年，一直抗甲藥物治療，癥狀時輕時重，甲巰咪唑由30mg/天減至10mg/天，F(xiàn)T4、FT3水平升高，如此反復多次?，F(xiàn)甲巰咪唑5mg/天。

　　查體：P 104次/分，無突眼，眼瞼無紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無充血及水腫，眼球運動正常。甲狀腺II度，質(zhì)韌，移動良，無觸痛。聽診未聞及血管雜音。

　　實驗室檢查：TSH 0.001 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)，F(xiàn)T4 72.43 pmol/L(9.01-19.05 pmol/L)， FT3 38.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb > 1000 IU/mL (0-5.61 IU/mL)， TgAb 860 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 40 IU/L ( < 1.72  IU/mL) 。

　　甲狀腺超聲：甲狀腺增大，其內(nèi)回聲不均，血流豐富，未見結(jié)節(jié)。

　　診斷：Graves病  甲亢

　　問題：推薦病人的治療方案是 ①繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他。

　　「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。無畏光流淚，無眼痛及復視。”眼部查體變化為：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼瞼無紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無充血及水腫，鞏膜無充血，淚阜無水腫。”其他同病例1。

　　「病例3」患者信息新增“結(jié)婚5年，擬妊娠。”其他同病例1。

　　陳家偉教授提到，病例1為年輕患者，抗甲藥物（ATD）治療三年后仍控制不佳，應建議患者改變治療方式；首先不建議手術(shù)治療，因TRAb水平較高，藥物治療復發(fā)可能大，而RAI治療相對較為安全，盡管當前在我國接受度還略低，仍推薦RAI治療；而如果該患者有妊娠計劃，考慮到甲亢本身對妊娠、尤其是妊娠早期會造成影響，依然可以考慮RAI治療，但治療后6個月不能懷孕。

　　譚建教授對于治療方式的選擇基本與陳家偉教授意見一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼癥狀，如果為非活動性突眼，建議RAI治療，對于穩(wěn)定性突眼患者，RAI治療后眼球突出狀況多緩解，但不排除加重可能性，所以選擇RAI治療時，可根據(jù)患者情況，合并ATD藥物治療。

　　高再榮教授補充道，關(guān)于該甲亢伴突眼患者RAI治療的選擇，應根據(jù)核醫(yī)學科診治水平?jīng)Q定，若核醫(yī)學醫(yī)生經(jīng)驗多，可直接RAI治療；若經(jīng)驗不足，可考慮增加ATD劑量使甲功指標緩解后再行RAI治療，尤其是在偏遠地區(qū)，建議在RAI治療前后適當使用ATD治療。對于有妊娠計劃的女性患者，正如前面陳教授所言，應注意RAI治療后半年的避孕時間。同時，我會給患者提供兩種選擇，一是RAI治療，首次治療后大多3-6個月可緩解，其中20%未緩解的患者再次RAI治療；二是手術(shù)治療，見效快，時間更短，可參考患者意愿進行臨床決策。

　　單忠艷教授總結(jié)道，由于患者減藥后多次反復，TRAb水平高，甲狀腺超聲血流豐富，都提示藥物治療不適合該患者，RAI治療是一種可選擇的治療方式，而RAI治療前后可輔助藥物治療；而對于有妊娠計劃的患者，由于首次RAI治療后若不能緩解還需再次治療，反而延長治療療程，影響患者妊娠計劃，因此更傾向于手術(shù)治療。

　　青少年及老年伴骨質(zhì)疏松甲亢患者的診治策略

　　「病例1」女性患者，15歲，因頸前腫大、消瘦2個月就診。

　　查體：無突眼。心率 120次/分，甲狀腺II°，質(zhì)軟，無觸痛，移動良好，雙側(cè)甲狀腺均可聞及血管雜音。

　　實驗室檢查：TSH 0.001mIU/L，F(xiàn)T3 >46pmol/L；FT4 77.2 pmol/L。TPOAb 460 IU/mL，TgAb 430 IU/mL，TRAb 5.2 IU/L。WBC 4.2X109/L，粒細胞2.3 X109/L；肝功能正常。

　　甲狀腺超聲：甲狀腺回聲減低、不均，彩色血流見血管擴張。

　　問題：推薦病人的治療方案是 ① 保肝后繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他 。

　　「病例2」68歲女性，確診甲亢1年半，抗甲藥物治療，甲巰咪唑由30mg/天。逐漸減量，目前維持2.5 mg/天已經(jīng)8個月。該患者46歲閉經(jīng)，1周前跌倒，診斷右手腕克雷氏骨折。

　　查體：P 90次/分，無突眼，眼瞼無紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無充血及水腫，淚阜無水腫。甲狀腺未觸及。

　　實驗室檢查： TSH 0.1 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)， FT4 12.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L)， FT3 3.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb 1.0 IU/mL  (0-5.61 IU/mL)，TgAb 2.2 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 1.40 IU/L  ( < 1.72  IU/mL)。

　　X線：雙側(cè)髖部、腰椎雙能X骨密度檢查提示輕度骨質(zhì)疏松

　　診斷：亞臨床甲亢（抗甲藥物治療中）  右手腕克雷氏骨折  骨質(zhì)疏松

　　問題：推薦病人的治療方案是 ①繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他。

　　陳家偉教授針對該青少年甲亢患者的治療指出，由于該患者服用藥物為PTU，所以出現(xiàn)肝功能損傷可能與藥物相關(guān)，可停藥觀察，也可以加用保肝藥物并換用不良反應較低的抗甲藥物，如甲巰咪唑，同時觀察換藥后病情是否好轉(zhuǎn)以及肝臟功能。

　　譚建教授對于青少年甲亢患者的RAI治療指出，青少年并非RAI治療的禁忌證，美國指南中RAI治療對象為≥5歲患者，但中國指南對于兒童和青少年甲亢患者仍推薦首選藥物治療，RAI治療僅在抗甲藥物不良反應出現(xiàn)時考慮；對于病例1的青少年患者，RAI可選擇，同時，正如陳教授所說，也可以加用保肝藥物并換用抗甲藥物。高再榮教授補充說，關(guān)于肝功能損傷到什么程度無法行RAI治療并沒有明確規(guī)定，應根據(jù)患者具體情況而定，該青少年患者可考慮保肝治療后聯(lián)合RAI治療。

　　對于伴骨質(zhì)疏松的老年甲亢患者，現(xiàn)場投票環(huán)節(jié)絕大多數(shù)與會醫(yī)師均支持繼續(xù)ATD藥物治療，而臺上專家對此也表示贊同。高再榮教授指出，盡管原則上可以選擇RAI治療，但實際臨床實踐中，建議繼續(xù)小劑量ATD維持治療。陳家偉教授談及該患者指出，老年患者治療多希望以延長壽命為主，建議先用藥物控制甲亢，藥物治療后可能需要RAI治療，而手術(shù)治療并不推薦。同時，陳教授強調(diào)，甲亢治療由多種因素決定，包括患者的伴發(fā)病、經(jīng)濟因素、患者意愿等，最關(guān)鍵應為患者自身選擇及意愿。最后，單忠艷教授對整場病例討論作出總結(jié)，并致謝。

　　2013年國際甲狀腺知識宣傳周新聞發(fā)布會上數(shù)據(jù)顯示，目前我國約有超過1500萬的甲亢患者。面對如此眾多的甲亢患者群，如何更安全、有效地進行治療，如何更科學、規(guī)范地應用ATD治療，得到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。本場病例討論，涉及臨床中需要重點關(guān)注的各類甲亢患者，通過專家前瞻實用的精彩點評及深入討論，為廣大臨床醫(yī)師在甲亢患者的診療中提供新的視角及啟發(fā)。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健康宗旨：讓每一個人更健康。