全面剖析 讀懂甲亢

　　甲狀腺圖書館

　　甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）。

　　甲亢的病因

　　引起甲亢的病因包括：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。

　　臨床表現(xiàn)

　　主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、多汗、消瘦、食欲亢進，女性月經(jīng)稀少。

　　Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴大、心律失常、心房顫動、脈壓增大等。

　　甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類是單純性突眼，另一類為浸潤性突眼，也稱為Graves眼病。

　　甲亢的診斷

　　臨床甲亢的診斷：

　　臨床高代謝的癥狀和體征

　　甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)

　　血清激素

　　Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　臨床亢癥狀和體征

　　甲狀腺彌漫性腫大

　　血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高

　　甲亢的治療

　　目前，針對甲亢的治療主要采用以下3種方式：

　　（1）抗甲狀腺藥物

　?。?）131I治療

　　（3）甲狀腺次全切除手術(shù)

　　同時注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。

　　「難治性甲亢」真的難治嗎

　　甲亢是內(nèi)分泌科的常見疾病，絕大數(shù)患者接受抗甲狀腺藥物等治療后，能夠達到癥狀緩解，甚至治愈。但是當(dāng)出現(xiàn)嚴重甲狀腺毒癥或甲狀腺毒癥長期得不到有效控制時，將可能演變?yōu)椤钢囟燃卓骸?，對于重度甲亢的治療，通常都使臨床醫(yī)師感到「難治」，那么重度就等于難治嗎？重度甲亢該如何進行有效治療？

　　2016 年 10 月 15 日，在「2016 甲狀腺青年說」會議上，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師王曙教授以「重度甲亢的內(nèi)科處理」為主題與參會者分享了他的觀點。

　　重度≠難治

　　重度甲亢是指因嚴重的甲狀腺毒癥或甲狀腺毒癥長期得不到有效控制而表現(xiàn)出來的一系列復(fù)雜的臨床癥候群，目前尚無統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括一般的重度甲亢表現(xiàn)（與輕中度甲亢相比，其高代謝癥候群明顯，甲狀腺多呈Ⅱ度以上彌漫性重腫大，?？陕劶把茈s音，治療前心率＞120 次/分，甲狀腺激素水平明顯升高），同時合并有甲亢甲亢性心臟病、甲亢性肝損害（含藥物性肝損）、甲亢合并骨髓抑制、甲亢危象前期或甲亢危象。

　　但是需要說明的是，重度并不等于難治，導(dǎo)致臨床醫(yī)師認為重度甲亢難治原因可能是由于：疾病診斷不明確、藥物不良反應(yīng)重、誘因持續(xù)存在、停藥指征沒掌握這四個方面所致。

　　疾病診斷不明確 之所以會導(dǎo)致甲亢診斷不明確，是因為其分類繁雜、診斷困難。據(jù)悉，甲亢的患病率為 1%，而其中 70%-85% 是由 Graves 病引起，另外甲狀腺炎占 5%-25%，毒性甲狀腺腺瘤占 3-30%，毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占 5-15%，剩下極少部分病因分別為甲狀腺癌（提示高分化甲癌）、TSH 垂體瘤、異位 TSH 分泌征群等甲狀腺疾病，其中對于毒性甲狀腺腺瘤、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫這這類特殊類型的甲亢應(yīng)該尤為注意。

　　藥物不良反應(yīng) 目前治療甲亢的主要藥物有：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）、卡比馬唑（CMZ，甲亢平）、丙基硫氧嘧啶（PTU）這三種藥物。其中就最常用的 MMI 和 PTU 來說，根據(jù) FDA 藥物不良事件報告系統(tǒng)（AERS）所提供的 PTU 相關(guān)肝臟毒性信息報道，PTU 可能導(dǎo)致肝功能衰竭，F(xiàn)DA 建議在不能耐受 MMI 和孕前三個月或懷孕期間可以選擇使用 PTU，但是不推薦適用于兒童。

　　誘發(fā)因素 重度甲亢癥狀較難控制還與誘發(fā)因素持續(xù)存在相關(guān)，就 Graves 病而言，不僅勞累、吸煙、攝碘量、感染、輻射等這些環(huán)境因素誘發(fā)，而且本病還有顯著遺傳易感性，但是目前尚無難治性甲亢的基因相關(guān)的研究報道。

　　停藥指征 據(jù) 2007《中國甲狀腺疾病診治指南》抗甲狀腺藥物規(guī)律治療 1.5-2 年以上，并且總復(fù)發(fā)率達 50% 左右，復(fù)發(fā)常發(fā)生在停藥后最初的 3-6 個月內(nèi)，此后復(fù)發(fā)率下降，在 1-2 年后達到平臺狀態(tài)。因此個體化治療過程中停藥指征不易掌握。

　　「難治」仍可治

　　三條臨床經(jīng)驗以達更好的治療效果

　　首先就需要臨床醫(yī)師嚴格按照診斷流程進行診斷盡量流程缺失而導(dǎo)致疾病診斷不準(zhǔn)確的問題；

　　其次，還需要叮囑患者避免甲亢發(fā)病誘因，如：絕對忌碘、避免感染、注意休息、避免輻射；

　　再次，臨床醫(yī)師需要嚴格掌握停藥指征，在掌握相關(guān)指南基礎(chǔ)上，王教授還分享了瑞金醫(yī)院的相關(guān)經(jīng)驗：甲功正常+無甲亢指征+無甲亢臨床表現(xiàn)+治療滿 1.5-2 年+TRAb 轉(zhuǎn)陰 2 次，作為停藥指征參考。除了上訴方式以外，還需要仔細觀察患者在治療過程中是否出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)進行盡早干預(yù)。

　　個體化治療，選擇最適合的治療方式

　　抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘－131 治療和甲狀腺次全切除手術(shù)作為甲亢的三大治療方法，三種方法各有利弊。根據(jù)多項研究報告可見，盡管地域差異存在，但越來越多的地區(qū)把抗甲狀腺藥物作為一線選擇，尤其是初發(fā)甲亢伴輕度甲狀腺腫大、無 GO 或輕度 GO 的患者。ATD 療法因其療效確切、方便無創(chuàng)、并發(fā)癥少，不會造成永久性「甲減」而在臨床上應(yīng)用最廣，但其缺點是療程長，不良反應(yīng)較多，停藥后容易復(fù)發(fā)，根據(jù)患者甲亢的病因不同，應(yīng)根據(jù)患者實際情況進行選擇。

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