甲狀腺微小乳頭狀癌的過度治療與不足

　　近年來，關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的診治爭議越來越大，對(duì)其治療不足和過度治療在臨床中同時(shí)存在。

　　治療不足包括：應(yīng)手術(shù)者未行手術(shù)；首選消融治療；違背“兩個(gè)至少”的原則；對(duì)側(cè)側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)及患側(cè)中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；合并對(duì)側(cè)葉結(jié)節(jié)的PTMC 僅行腺葉切除；術(shù)后不評(píng)估、不隨訪、不行恰當(dāng)?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH）抑制治療。

　　而過度治療則包括：對(duì)腫瘤直徑<5 mm，對(duì)側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤等，以及其他甲狀腺癌高危因素的病例行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC（意外癌），無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)而再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)腫瘤直徑<5 mm 的PTMC 病人于妊娠早、晚期手術(shù)；行過度的TSH 抑制治療及隨訪周期<3 個(gè)月等。

　　鑒于此，臨床應(yīng)正確認(rèn)識(shí)PTMC，依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行正確評(píng)估，依據(jù)手術(shù)的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。本文通過分析PTMC 的生物學(xué)行為、治療現(xiàn)狀、病人心理及醫(yī)療資源等因素，探討對(duì)PTMC 診治中的過度與不足。

　　須明確的幾個(gè)關(guān)鍵問題

　　1.1 PTMC 不等于早期癌

　　PTMC 是指腫瘤直徑≤1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。絕不能認(rèn)為PTMC 是早期癌，其生物學(xué)行為與PTC 一致，同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移等特征。PTMC 通過術(shù)后病理學(xué)檢查診斷分期為T3、T4 的比例可分別達(dá)20.7%和7.2%，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1a）和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1b）發(fā)生率可分別達(dá)82.0% 和21.2%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.0%，10 年復(fù)發(fā)率為7.3%，10 年病死率為1.0%。

　　1.2 癌癥的發(fā)展規(guī)律

　　癌癥的發(fā)生一定是從癌細(xì)胞開始，癌灶一定是從小到大生長，絕對(duì)不可能一開始就是大的（晚期）癌灶。故中晚期PTC 一定是從PTMC 進(jìn)展而來。

　　1.3 PTC 去分化特性

　　盡管大多數(shù)PTC 比較惰性，生長緩慢，但其除了可以浸潤局部重要組織（T3、T4）外，更嚴(yán)重的是可去分化變?yōu)轭A(yù)后極差的甲狀腺低分化癌和（或）未分化癌，p53 基因突變?cè)谠撨^程中具有關(guān)鍵作用，約80.0%的甲狀腺未分化癌是由分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）去分化而來。近年來，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，DTC 去分化具有年輕化的趨勢。

　　1.4 長期觀察隨訪

　　對(duì)于PTMC 的持續(xù)高度關(guān)注發(fā)生在最近10 年，尤其是近兩年，對(duì)PTMC 是否存在過度診斷和治療的爭議幾乎達(dá)到白熱化程度。如果僅憑10 年或20 年的觀察結(jié)果來判斷PTMC 的結(jié)局，并不科學(xué)。根據(jù)PTC 的生物學(xué)特性，對(duì)其結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注至少須為30～40 年甚至更長的時(shí)間，方可得出相對(duì)客觀的結(jié)論。

　　1.5 PTMC 預(yù)后判斷指標(biāo)

　　雖然目前對(duì)PTMC 的診斷已達(dá)到較高的臨床水平，但目前國內(nèi)外尚無法精準(zhǔn)地判斷PTMC 的預(yù)后。甲狀腺癌BRAFV600E突變是近年來研究最廣泛、最深入的生物學(xué)指標(biāo)之一，但多數(shù)研究認(rèn)為，其對(duì)PTMC 的預(yù)后判斷無明顯效果。此外，TERT 基因突變的研究也取得了明顯的進(jìn)展，但其還未能在臨床上推廣。

　　1.6 病人心理壓力

　　在制定PTMC 的治療及隨訪方案時(shí)，除了關(guān)注腫瘤對(duì)身體造成的影響外，還應(yīng)關(guān)注腫瘤對(duì)病人心理、生活質(zhì)量的影響。帶瘤存活對(duì)于每位病人均是巨大的心理挑戰(zhàn)，故絕大多數(shù)PTMC 病人都毫不猶豫地選擇手術(shù)治療。部分選擇觀察的病人在一段時(shí)間后也最終要求手術(shù)治療。選擇觀察及長期等待手術(shù)的病人大多表現(xiàn)為焦慮、失眠、易怒、情緒不穩(wěn)，工作效率明顯下降，與家人及同事的關(guān)系惡化等，生活質(zhì)量明顯下降。對(duì)此類PTMC 病人，手術(shù)治療的意義可能更多的是減輕心理壓力。

　　1.7 腫瘤防治原則

　　腫瘤防治原則是：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。PTMC 具有惡性腫瘤的共同特點(diǎn)，所以同樣須遵守腫瘤防治原則。其實(shí)，前列腺癌與PTMC 無論是發(fā)病率還是預(yù)后均驚人的相似，卻很少有關(guān)于其過度診斷和治療的報(bào)道。

　　1.8 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估

　　早期腫瘤的診治所花費(fèi)的醫(yī)療成本及消耗的醫(yī)療資源明顯低于中晚期腫瘤。早期治療不僅療效好，而且治療風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少。盡管PTMC 是PTC 發(fā)病率增高的主要因素之一，但其他各期PTC 的發(fā)病率亦在增加，故其病死率并未明顯降低。

　　1.9 國內(nèi)外PTC治療的差距

　　美國SEER 數(shù)據(jù)庫資料顯示，2003-2009 年手術(shù)治療的DTC 病人的5年存活率為98.2%，而我國1999-2007 年甲狀腺癌病人的5 年（隨訪時(shí)間截至2010 年）相對(duì)存活率為67.5%。如此巨大的差距反映出PTC 治療的必要性。要提高PTC 病人的存活率，尤其是長期存活率，必須堅(jiān)持腫瘤防治基本原則及規(guī)范化治療，而對(duì)PTMC 的規(guī)范化診治是重中之重，也是最佳的、最有效的捷徑。

　　通過上述幾點(diǎn)可看出，對(duì)大多數(shù)PTMC 病人不僅應(yīng)手術(shù)治療，而且應(yīng)提倡手術(shù)治療的規(guī)范化。而我國目前確實(shí)存在對(duì)PTMC 治療不足及過度的現(xiàn)象，下面對(duì)其進(jìn)行具體分析。

　　治療不足

　　2.1 消融治療

　　近年來，國內(nèi)部分醫(yī)院錯(cuò)誤地使用甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療，不僅對(duì)良性結(jié)節(jié)進(jìn)行消融治療，對(duì)惡性結(jié)節(jié)也行消融治療；不僅對(duì)有細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)的行消融治療，對(duì)沒有細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)的也行消融治療。對(duì)惡性結(jié)節(jié)消融治療的后果是可能殘留癌組織，更重要是不能規(guī)范地處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，由于消融后的局部粘連，大大增加以后手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。因此，規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療迫在眉睫。

　　2.2 違背“兩個(gè)至少”的原則

　　2012 年我國發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化性甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱我國指南）中對(duì)于PTMC 手術(shù)方案明確指出，應(yīng)遵循“兩個(gè)至少”的原則：至少行患側(cè)腺葉+峽部切除；至少行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。這是通過有效減少再次手術(shù)來降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量的最好方法。甲狀腺手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)在中央?yún)^(qū)，故應(yīng)大力提倡“爭取一次性徹底解決中央?yún)^(qū)（甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)）的問題，最好不超過兩次”的原則。其主要理由為：首先，再次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次手術(shù)；其次，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，如果不常規(guī)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，則再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加；此外，?？漆t(yī)師初次行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.3 對(duì)側(cè)區(qū)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)及患側(cè)中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

　　PTMC 的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)21.2%，即使對(duì)于cN0 PTMC 病人，也不可完全忽視側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，尤其是腫瘤位于腺葉上份的病例。如頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移，則對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較高，故須清掃，且術(shù)后應(yīng)行131I 治療，而其先決條件是行全甲狀腺切除術(shù)。因此，僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)屬于治療不足，還須再次手術(shù)。

　　2.4 合并對(duì)側(cè)腺葉結(jié)節(jié)的PTMC僅行腺葉切除

　　我國指南推薦，合并對(duì)側(cè)腺葉結(jié)節(jié)的PTMC 應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。其理由可能是：

　?。?）一次性解決多灶癌。多灶性是PTC 的重要生物學(xué)特性，文獻(xiàn)報(bào)道，多發(fā)病灶占PTC 的18.0% ～87.0% ，約22.7%為雙側(cè)癌。

　　（2）對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)（術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查）直接決定了是否行對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

　　（3）利于術(shù)后131I 治療。

　　（4）利于隨訪中監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平。

　　2.5 應(yīng)手術(shù)者未行手術(shù)

　　僅重視癌灶，忽略了頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或合并甲狀腺癌高危因素；不重視病人的手術(shù)訴求，已有或由此導(dǎo)致病人精神障礙；未排除高侵襲性亞型或甲狀腺髓樣癌等預(yù)后較差的腫瘤而盲目觀察等，均屬于治療不足。

　　2.6 術(shù)后不評(píng)估、不隨訪、不行恰當(dāng)?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH）抑制治療

　　PTCM 具有PTC 的所有特性，應(yīng)對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，以制定相應(yīng)的隨訪治療方案。決不能簡單地認(rèn)為，對(duì)于所有PTMC 手術(shù)治療即可治愈；須明確，其術(shù)后10 年復(fù)發(fā)率可達(dá)7.3%，病死率達(dá)1.0%。

　　過度治療

　　目前，臨床中確實(shí)可能存在對(duì)PTMC 的過度治療，主要體現(xiàn)在：

　?。?）對(duì)腫瘤直徑<5 mm，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤等高危因素的PTMC 病人，行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

　?。?）因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC（意外癌），無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)而行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

　?。?）對(duì)腫瘤直徑<5 mm 的PTMC 病人于妊娠早、晚期手術(shù)。

　　（4）行過度的TSH抑制治療等。

　　結(jié)語

　　筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師不應(yīng)過度關(guān)注PTMC，其只是人為地依PTC 腫瘤直徑劃分的一個(gè)類型，沒有太多的實(shí)際意義。PTMC 具有PTC 的所有特性，只是更具隱蔽性及麻痹性。作為外科醫(yī)師應(yīng)有自己的見解，不為外周輿論所影響，決不能有從眾心理。從腫瘤防治原則來看，凡是確診為癌行手術(shù)治療均不屬于過度治療。當(dāng)然，的確有相當(dāng)部分的PTMC 可能很長時(shí)間（甚至終身）不發(fā)展。因此，須依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)手術(shù)的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。

　　甲狀腺腫瘤真有那么可怕嗎

　　說起頭頸腫瘤，人們第一想到的就是甲狀腺腫瘤。

　　甲狀腺腫瘤正以其日益增長的高發(fā)病率，越來越受到市民的關(guān)注。那么，它真有那么可怕嗎？事實(shí)上，甲狀腺腫瘤甚至甲狀腺癌患者，經(jīng)過規(guī)范的多學(xué)科綜合治療之后，治愈率高達(dá)90%以上。因此，對(duì)于甲狀腺腫瘤，我們心中應(yīng)該緊繃診斷“早發(fā)現(xiàn)”、治療“規(guī)范化”兩根弦。

　　高發(fā)病率不等于高死亡率

　　生活中，你會(huì)發(fā)現(xiàn)周圍朋友不幸罹患甲狀腺腫瘤，甚至甲狀腺癌的人數(shù)越來越多。日益高發(fā)的甲狀腺腫瘤是不是意味著很多病患難逃疾病的“魔爪”，最終失去性命呢？事實(shí)并非如此。

　　其實(shí)，從眾多高發(fā)的腫瘤諸如肺癌、大腸癌、乳腺癌、肝癌中來看，早期甲狀腺腫瘤的患者治愈率可達(dá)90%以上，患者十年的生存率明顯高于其他種類的腫瘤。

　　如今，臨床中我們發(fā)現(xiàn)95%的甲狀腺癌患者是惡性度較低的分化型甲狀腺癌。如果經(jīng)過及時(shí)規(guī)范治療，很多患者的壽命與正常人沒有區(qū)別，生活質(zhì)量也不會(huì)受到影響。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)“一刀切”不科學(xué)

　　隨著超聲醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，一些直徑僅有幾毫米的甲狀腺小結(jié)節(jié)也無處“藏身”。當(dāng)人們手揣著被診斷為“小結(jié)節(jié)”的報(bào)告時(shí)，心中還是不免一緊。多數(shù)人都期望通過“一刀切”的方式，遠(yuǎn)離疾病的侵?jǐn)_。

　　這種“恐癌”心理在門診患者中到處可見。其實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，甲狀腺上的結(jié)節(jié)分為良性和惡性，在未明確其性質(zhì)以前統(tǒng)稱為“甲狀腺結(jié)節(jié)”。

　　如果患者被診斷為良性結(jié)節(jié)，我們沒有必要采取“一刀切”的方式。由于手術(shù)為創(chuàng)傷性治療，本身會(huì)有一定損傷風(fēng)險(xiǎn)，可造成術(shù)后不適及部分功能障礙，生活質(zhì)量將受到一定程度的影響。對(duì)于這批患者，我們建議可以采用隨訪，必要時(shí)藥物治療，隨訪周期一般半年為宜。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)雖說是一種常見疾病，但生活中人們一旦出現(xiàn)不明原因的聲音嘶啞、呼吸困難、頸部腫塊等情況時(shí)，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)的診斷，明確病情，規(guī)范治療

　　適度規(guī)范治療很關(guān)鍵

　　相對(duì)于其他腫瘤疾病治療手段的多樣化，甲狀腺疾病的診治方法主要采用藥物治療、手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療和放射性碘的治療。

　　適度、規(guī)范的診療是保證患者在治愈疾病的同時(shí)，給予其最優(yōu)生活質(zhì)量的有力保證。一般而言，甲狀腺腫瘤臨床診斷為良性，注意平時(shí)定期進(jìn)行B超檢查和隨訪工作，關(guān)注結(jié)節(jié)的形態(tài)變化。

　　如果一名患者被懷疑為甲狀腺癌：

　   首先需要進(jìn)行B超和甲狀腺功能檢查，必要時(shí)選擇細(xì)針穿刺，來確診是否是甲狀腺癌、可能的病理分型，進(jìn)一步可能需要完善CT甚至MRI等等一系列檢查明確、分期、腫瘤侵犯范圍；

　　其次要根據(jù)診斷的結(jié)果決定是否手術(shù)；

　　進(jìn)而綜合各項(xiàng)檢查及患者其他情況設(shè)計(jì)手術(shù)計(jì)劃確定手術(shù)方式、切除范圍，而能否使用微創(chuàng)及可選的方式需要綜合考量。

　　目前縱觀臨床總體情況，絕大部分甲狀腺癌手術(shù)的效果是令人滿意的，患者的預(yù)后情況也較為良好，可進(jìn)行內(nèi)分泌治療，而部分高?；蛴羞h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，需要術(shù)后再進(jìn)行放射性碘治療；所有患者都需長期隨訪。

　　從我們的經(jīng)驗(yàn)來看，手術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)的時(shí)間長短不一，患者應(yīng)該堅(jiān)持在術(shù)后1至2年內(nèi)保持每3個(gè)月一次的隨訪頻率，之后也至少每年來院做隨訪，同時(shí)需要補(bǔ)充甲狀腺激素進(jìn)行內(nèi)分泌治療，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

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