碘-131 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　碘-131 治療甲亢已有 60 多年的歷史，現(xiàn)已是美國和西方國家治療成人甲亢的首選療法。我國由 1958 年開始用碘-131 治療甲亢至今已數(shù)十萬例，在用碘-131 治療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗，但歐美國家的使用頻度明顯高于我國和亞洲國家。

　　現(xiàn)已明確：

　　①此法安全簡便，費用低廉，效益高，總有效率達(dá) 95%，臨床治愈率 85% 以上，復(fù)發(fā)率小于 1%。第 1 次碘-131 治療后 3～6 個月，部分病人如病情需要可做第 2 次碘-131 治療。

　　②碘-131 在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢病人。

　?、畚覈鴮＜覍δ挲g的適應(yīng)證比較慎重。在美國等北美國家對 20 歲以下的甲亢患者用 治療已經(jīng)屢有報告。英國對 10 歲以上甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對 ATD 治療依從性差者，也用碘-131 治療。

　　2004 年，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分科學(xué)會制訂了我國碘-131 治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證，本指南有某些補充和細(xì)化。

　　適應(yīng)證：①成人 Graves 甲亢伴甲狀腺腫大 Ⅱ 度以上；②ATD 治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病；⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿病；⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。

　　相對適應(yīng)證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；③浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用碘-131 治療甲亢，對進(jìn)展期患者，可在碘-131 治療前后加用潑尼松。

　　禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

　　碘-131 治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減。國外報告甲減的發(fā)生率每年增加 5％，5 年達(dá)到 30%，10 年達(dá)到 40% - 70%。國內(nèi)報告早期甲減發(fā)生率約 10％，晚期達(dá) 59.8％。

　　核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)專家都一致認(rèn)為，甲減是碘-131 治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇碘-131 治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可以用 L-T4 替代治療，可使病人的甲狀腺功能維持正常，病人可以正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡期婦女可以妊娠和分娩。

　　核醫(yī)學(xué)與甲狀腺惡性腫瘤的較量

　　臨床研究證實，目前所有的放射性藥物對檢測惡性腫瘤的特異性相對較低：放射性碘或過锝酸鹽掃描的冷結(jié)節(jié)只有 20% 是惡性病變；用生長抑素受體顯像（SRI）可能會漏診髓樣癌；良性和惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)都可以聚集 18 氟－脫氧葡萄糖（18FDG）；其他顯像劑也都缺乏特異性。

　　但是對于有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，且不濃聚放射性碘的患者可以有其他的定位技術(shù)。

　　在過去的幾年中，強調(diào)在有復(fù)發(fā)的甲狀腺癌患者中進(jìn)行 18FDG，正電子發(fā)射斷層攝像（PET）掃描的重要性的文章增多。這是由于大多數(shù)腫瘤代謝是增加的，而 18FDG 又是一種能被腫瘤細(xì)胞捕獲的顯像劑。

　　然而，由于許多腫瘤，甚至感染時也顯示葡萄糖代謝增加的事實，18FDG PET 檢查甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特異性低，但敏感性高。

　　與其他檢查技術(shù)相比，在血漿 Tg 濃度升高但 I131 檢查沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤攝取的患者中，18FDG PET 的價值最大。這種根據(jù)腫瘤與背景對比度和腫瘤探測類型的檢查結(jié)果在 TSH 激發(fā)以后更好，無論是停用甲狀腺激素或用重組 TSH 激發(fā)均可。

　　此外，生長抑素受體檢查（SRI）可用于顯示甲狀腺分化癌（DTC）和甲狀腺髓樣癌（MTC）。生長抑素受體可出現(xiàn)在各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，可用放射性標(biāo)記的生長抑素類似物（11In-DTPA0）奧曲肽使之可視化。

　　盡管乳頭狀癌、濾泡狀和未分化甲狀腺癌及 Hurthle 細(xì)胞癌不屬于經(jīng)典神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但在 SRI 檢查中也顯示攝取放射性標(biāo)記的奧曲肽。這一發(fā)現(xiàn)開辟一個新的治療選擇：如果發(fā)現(xiàn)的病變數(shù)量有限，可以手術(shù)，如果攝取量足夠多，也可以用肽受體放射性核素治療（PRRT）。

　　研究顯示，在人甲狀腺髓樣癌中，膽囊收縮素-B（CCK-B）受體，與 CCK 和胃泌素都能結(jié)合。這種受體的存在可能是已建立的血漿五肽胃泌素刺激降鈣素以診斷其他方法不能測到的 MTC 的分子基礎(chǔ)。

　　一項 23 例患者的臨床研究顯示，運用 90 釔標(biāo)記的胃泌素類似物治療 MTC 患者，對腫瘤生長的控制有很好的結(jié)果。與治療相關(guān)的副反應(yīng)像脊髓發(fā)育不良綜合征和腎臟毒性，仍需解決的主要問題。

　　總體來說，用生長抑素類似物或在不久的將來用其他肽類，像 CCK-B 類似物進(jìn)行的肽受體閃爍掃描和放射性核素治療可能對 DTC 和 MTC 患者有重要意義。

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