甲狀腺疼痛最常見的病因竟然是TA

　　甲狀腺有炎癥，也有急癥，今天我們就了解一下引起甲狀腺疼痛最常見的亞急性甲狀腺炎。

　　亞急性甲狀腺炎，又稱亞急性疼痛性甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和德奎爾萬甲狀腺炎。

　　本病好發(fā)于40～50歲中年女性，女性發(fā)病率比男性多4倍，一般認(rèn)為本病屬病毒感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，而非細(xì)菌感染所致，而且本病有自限性，不需特殊治療可自行好轉(zhuǎn)。

　　亞急性甲狀腺炎典型臨床表現(xiàn)為頸部疼痛、甲狀腺痛性結(jié)節(jié)或彌漫性腫大等局部癥狀和發(fā)熱、乏力、肌痛等全身癥狀，疾病早期還可有心慌、怕熱、多汗等甲狀腺毒血癥癥狀，少數(shù)患者在發(fā)病后2～6個(gè)月可有疲乏、無力等甲減的癥狀。

　　表現(xiàn)為不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)，容易誤診和漏診；以甲狀腺毒血癥為主要表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意與Graves病和其他導(dǎo)致甲亢的疾病鑒別，以免不恰當(dāng)使用抗甲狀腺藥物和放射性碘或手術(shù)治療；全身癥狀明顯者還應(yīng)和化膿性甲狀腺炎鑒別；頸部疼痛明顯者還需和甲狀腺腺瘤或囊腫內(nèi)出血等疾病鑒別。

　　患者為中年女性，起病前有上呼吸道感染的誘因，有發(fā)熱、乏力、緊張焦慮等全身癥狀，有甲狀腺腫大和顯著觸痛等體征，實(shí)驗(yàn)室檢查見甲狀腺激素水平（T3和T4）升高，促甲狀腺素（TSH）受抑制，甲狀腺吸碘率明顯降低，即甲狀腺激素水平和甲狀腺吸碘率呈現(xiàn)所謂的「分離現(xiàn)象」，甲狀腺球蛋白水平增高、血沉明顯增快和C反應(yīng)蛋白升高，結(jié)合甲狀腺B超和CT表現(xiàn)，診斷為「亞急性疼痛性甲狀腺炎」（與亞急性甲狀腺炎是同一種疾病，簡(jiǎn)稱亞甲炎）比較明確。

　　亞急性疼痛性甲狀腺炎是甲狀腺疼痛最常見的病因，甲狀腺腺瘤或囊腫內(nèi)出血也可引起甲狀腺疼痛，此兩種情況往往起病急，發(fā)病前無上呼吸道感染誘因，無發(fā)熱和甲狀腺毒血癥等全身癥狀，T3、T4和甲狀腺球蛋白不高，ESR和CRP正常，甲狀腺同位素掃描可見冷結(jié)節(jié)，據(jù)此可鑒別。以發(fā)熱為主、甲狀腺局部疼痛不明顯者往往會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)生努力去尋找其他發(fā)熱的原因，仔細(xì)的體格檢查，包括甲狀腺觸診可避免漏診和誤診；以心慌、怕熱、多汗等甲狀腺毒血癥癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)需要與Graves病鑒別，此時(shí)甲狀腺攝131碘率測(cè)定最有鑒別診斷價(jià)值。

　　亞急性甲狀腺炎還應(yīng)與其他甲狀腺炎進(jìn)行鑒別診斷：

　　1.橋本甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：是最常見的甲狀腺炎，屬自身免疫性甲狀腺炎，無痛性甲狀腺腫大是其最常見的臨床表現(xiàn)，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）等自身抗體升高具有決定性診斷價(jià)值。少數(shù)橋本甲狀腺炎患者可有甲狀腺疼痛，被誤診為亞甲炎而長(zhǎng)期給予糖皮質(zhì)激素治療，橋本甲狀腺炎無發(fā)熱等全身癥狀，甲狀腺球蛋白可以升高，但ESR和CRP正常，TPOAb和TGAb顯著升高，甲狀腺攝131碘率可以正常、升高或降低，而亞甲炎患者有全身癥狀，ESR和CRP明顯升高，TPOAb和TGAb一般正?；蜉p度升高，甲狀腺攝131碘率明顯降低；

　　2.無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎，又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：與橋本甲狀腺炎同屬自身免疫性甲狀腺炎，產(chǎn)后甲狀腺炎特指發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)，甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度沒有橋本嚴(yán)重，無生發(fā)中心形成。

　　約1/3產(chǎn)后甲狀腺炎患者經(jīng)歷3個(gè)典型的臨床階段：

　?。?）甲狀腺毒血癥期：發(fā)生在分娩后1～6個(gè)月，持續(xù)1～2個(gè)月，主要是由于甲狀腺濾泡破壞，儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放到血液中導(dǎo)致T3、T4升高，但攝碘率是低的，據(jù)此可與產(chǎn)后Graves病鑒別。由于甲狀腺毒血癥并非由T3、T4合成增加所引起，所以不必使用抗甲狀腺藥物治療；

　?。?）甲減期：分娩后4～8個(gè)月開始，持續(xù)4～6個(gè)月，T3、T4降低，TSH升高，表現(xiàn)為甲減；

　?。?）恢復(fù)期：80%的患者1年內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上會(huì)發(fā)展為永久性甲減，此時(shí)需要左旋甲狀腺素長(zhǎng)期替代治療。

　　3.無痛性散發(fā)型甲狀腺炎，又稱寂靜性散發(fā)型甲狀腺炎：臨床過程類似產(chǎn)后甲狀腺炎，只不過與妊娠無關(guān)，可能代表橋本甲狀腺炎的亞急性形式，約占甲狀腺毒血癥病因的1%，多數(shù)甲狀腺功能能恢復(fù)，20%左右發(fā)展為永久甲減，50%患者診斷時(shí)TPOAb升高，與橋本甲狀腺炎的區(qū)別在于，TPOAb平均滴度較低，甲狀腺24小時(shí)攝131碘率小于5%。治療基本同產(chǎn)后甲狀腺炎；

　　4.化膿性甲狀腺炎：罕見，是由細(xì)菌導(dǎo)致的甲狀腺化膿性感染，起病急，發(fā)熱等全身癥狀明顯，甲狀腺局部紅腫熱痛，白細(xì)胞增高，血沉增快，甲狀腺功能和甲狀腺攝131碘率正常，細(xì)針穿刺抽出膿液革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)具有診斷價(jià)值。治療包括全身使用抗生素和局部穿刺引流。

　　亞急性甲狀腺炎診斷明確后給予潑尼松30mg/d口服，4天后體溫降至正常，遂將潑尼松減量至15mg/d，1周后患者癥狀完全緩解，出院后逐漸將激素減量至5mg/d，維持治療3周后停藥，隨訪3個(gè)月，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

　　亞急性甲狀腺炎的治療主要是對(duì)癥治療，輕度甲狀腺疼痛者使用非甾體類消炎藥或水楊酸類即可緩解；癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松20~40mg/日，分次服用，可迅速緩解疼痛和發(fā)熱，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，治療時(shí)間共4~6周左右，當(dāng)甲狀腺攝131碘率恢復(fù)正常時(shí)，考慮停用糖皮質(zhì)激素；針對(duì)甲狀腺毒血癥癥狀可采用β受體阻滯劑來控制，避免使用抗甲狀腺藥物，以免發(fā)生甲減；極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生永久性甲減，此時(shí)需要左旋甲狀腺素替代治療。

　　診治體會(huì)及心得

　　1.亞甲炎以發(fā)熱為突出癥狀時(shí)應(yīng)與其他發(fā)熱病因鑒別診斷；亞甲炎以甲狀腺毒血癥為主要表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意與Graves病和其他導(dǎo)致甲亢的疾病鑒別，以免不恰當(dāng)使用抗甲狀腺藥物和放射性碘或手術(shù)治療，此時(shí)甲狀腺攝131碘率測(cè)定很有必要；

　　2.亞甲炎與其他類型甲狀腺炎鑒別也很重要，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療對(duì)亞甲炎有特效，而對(duì)其他類型甲狀腺炎無效。

　　甲亢易被誤診的十種情況，一定要警惕

　　典型的甲亢癥狀有甲狀腺腫大、突眼、情緒易激動(dòng)、多言好動(dòng)、多食易饑、消瘦、怕熱、易出汗。然而，有20%的甲亢患者癥狀不典型，易誤診為其它疾病，以致貽誤治療，必須引起重視。

　　1甲亢性心臟病

　　甲亢時(shí)心血管系統(tǒng)的異常表現(xiàn)可達(dá)85%。一般認(rèn)為甲亢性心臟病的發(fā)病率只占甲亢總數(shù)的5%-10%。

　　甲亢性心臟病（簡(jiǎn)稱“甲亢心”），指的是在甲亢的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心律失常、心臟增大、心力衰竭等一系列心臟病表現(xiàn)，是甲亢嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本病約占甲亢病人的5%-10%，多見于40歲以上的女性。嚴(yán)重的甲亢心不僅使病人喪失勞動(dòng)力，而且危及生命，甚至猝死?；颊叱１憩F(xiàn)為心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗塞、高血壓等。老年人易誤診為冠心病、肺心病。青年易誤診為風(fēng)心病、心肌炎等。多數(shù)甲亢心患者在甲亢治愈后，心臟病的癥狀隨之消失，因此積極治療甲亢是防治甲亢心的關(guān)鍵。但部分病程較長(zhǎng)的甲亢心患者，雖然甲亢已經(jīng)治愈或被控制，心臟病變?nèi)钥衫^續(xù)存在，留下永久性的心臟增大，這說明了甲亢心的防治重在早診斷、早治療。

　　2甲亢性腹瀉

　　有些甲亢患者以腹瀉為突出表現(xiàn)，大便一日數(shù)次至十余次，稀薄或呈水樣，無膿血。這種患者常易被誤診為慢性腸炎、痢疾，消化道腫瘤，神經(jīng)性嘔吐。凡食欲增加與消瘦并存，腹瀉、消瘦、大便鏡檢正常，或原因不明的食欲下降、惡心、嘔吐，特別是老年患者，應(yīng)追查有無甲亢的其他表現(xiàn)。

　　3甲亢性重癥肌無力

　　甲亢患者中有3%-5%的人伴有重癥肌無力，可在甲亢癥狀出?，F(xiàn)前后發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生，在治療甲亢后可以有所好轉(zhuǎn)。甲亢性重癥肌無力表現(xiàn)為全身肌肉極易發(fā)生異常的疲乏無力。最早影響眼肌，出現(xiàn)、眼瞼下垂及復(fù)視（即眼皮如打瞌睡樣睜不開，視物時(shí)將一個(gè)看成兩個(gè)）。以后逐漸引起吞咽困難、進(jìn)食時(shí)嗆咳、說話不清且?guī)П且?、咀嚼無力等，這些癥狀常晨輕而暮重，如午睡片刻，則下午可有明顯改善。

　　4肝病型甲亢

　　甲亢發(fā)作可表現(xiàn)為肝功能異常，其損害可有肝細(xì)胞型和膽汁淤滯型兩種。往往伴隨易疲乏、食欲不振、消瘦以及性格改變等，易當(dāng)成單純的肝炎診治。

　　5低熱型甲亢

　　約有半數(shù)的甲亢患者以長(zhǎng)期低熱為主要表現(xiàn)，體溫常在37.5℃-38℃之間，其它甲亢癥狀不明顯，常伴有心悸、心率快，易被誤診為其它引起低熱的疾病，如結(jié)核、風(fēng)濕熱、傷寒、尿路感染等。這種低熱型甲亢多見于青年女性。所以對(duì)于原因不明的長(zhǎng)期低熱，特別是伴有心率明顯增快的人，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

　　6神經(jīng)精神型甲亢

　　部分患者可以神經(jīng)精神癥狀為突出表現(xiàn)。表現(xiàn)為神經(jīng)過敏、注意力不集中、性情急躁易怒、坐立不安、失眠，甚至出現(xiàn)狂躁、幻覺等精神癥狀。這些患者常被誤診為神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等。

　　7淡漠型“甲亢”或老年“甲亢”

　　癥狀是淡漠、嗜睡、乏力、反應(yīng)遲鈍、厭食、消瘦等。常被誤認(rèn)為是衰老的表現(xiàn)而被忽視，也常常被懷疑是得了腫瘤。常以單系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，例如心血管系統(tǒng)的異常表現(xiàn)為心跳過速、心律紊亂，尤以心房纖顫多見；也有以心絞痛、心力衰竭為主要表現(xiàn)者。消化系統(tǒng)常表現(xiàn)為厭食、體重下降、短期內(nèi)減輕10-20公斤，消瘦尤以肩、臀部為甚。大便次數(shù)增多者較少見，而便秘者多。神經(jīng)、精神癥狀為主者常常表情冷淡、終日昏昏欲睡、抑郁、甚至精神錯(cuò)亂。多有手震顫癥狀，常與老年性震顫相混淆。

　　8甲亢性突眼

　　甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼為主要表現(xiàn)，而且雙側(cè)眼球突出不對(duì)稱，往往一側(cè)、更明顯，眼瞼及眼眶周圍都腫脹，眼結(jié)膜充血水腫。由于眼球突出，眼瞼不能閉合，角膜長(zhǎng)期暴露在外，易發(fā)生角膜潰瘍，炎癥感染。這些患者常常先就診于眼科而且易誤診為眶后部腫瘤。

　　9皮膚瘙癢型甲亢

　　全身皮膚瘙癢甚至奇癢，于是反復(fù)就診皮膚科。因有皮疹和搔抓痕跡，有時(shí)會(huì)被表象所迷惑，到頭來仍然是治標(biāo)不治本身上常出紅疹，易被診斷為慢性蕁麻疹。服用了一些抗過敏藥后稍有好轉(zhuǎn)，但一旦停藥癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，近來加倍用藥劑量也難以控制。反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹常與自身免疫功能有關(guān)。而甲亢目前普遍認(rèn)為與自身免疫功能相關(guān)，很可能是誘發(fā)蕁麻疹的反復(fù)發(fā)作的因素之一。

　　10行為改變型甲亢

　　患者情緒變化多樣，有的容易興奮、激動(dòng)、失眠、多夢(mèng)、緊張、急躁；有的相反，神情抑郁淡漠，使得病情更加不易被發(fā)現(xiàn)，多為老年性甲亢；有的因末梢神經(jīng)興奮而出現(xiàn)肌肉細(xì)顫，手腳“發(fā)抖”；有的全身乏力，行走困難，甚至不能站立，上廁所等需要借助手扶或他人幫助，偶爾會(huì)突然摔倒，嚴(yán)重者四肢無力而臥床（肌肉麻痹）。有些患者長(zhǎng)時(shí)間在腦和神經(jīng)系統(tǒng)方面尋找病因。

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