碘131與甲狀腺疾病

　　碘 131 是治療甲狀腺疾病如分化型甲狀腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多臨床醫(yī)生仍然有許多疑惑，如碘 131 治療到底有沒有限制，是否可以一直做下去？如何評估碘 131 治療的有效性？橋本甲狀腺炎有沒有碘 131 治療的指征？

　　甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移的病人做 16 次碘治療很可能是不恰當(dāng)?shù)摹０凑胀ǔＧ闆r，應(yīng)該是太多了。如果單從碘治療后的碘 131 全身掃描圖像來講，可能負(fù)責(zé)碘治療的醫(yī)生看到肺病灶攝碘了就認(rèn)定肺轉(zhuǎn)移灶可以治療，就一直給她做治療，到不再攝碘為止。

　　但是，我不清楚負(fù)責(zé)碘治療的醫(yī)生有沒有給她做甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測以及碘治療前后肺部 CT 的動態(tài)評估？要特別注意：單純根據(jù)掃描圖像看是否吸碘是不可靠的，要看 CT 的變化病灶是不是在縮小，Tg 是不是在減少。如果病灶沒有縮小，Tg 也沒有下降，治療是無效的，我們叫碘抵抗，也就是說“盡管病灶明顯攝取放射性碘，但碘攝取了也不起治療作用”。

　　通常放射性碘治療超過 5 次，效果就不太好。而且累計(jì)過量的治療可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。過量放射性碘治療分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移，除可能出現(xiàn)肺纖維化之外，病人將來會產(chǎn)生再生障礙性貧血，性腺功能受影響，消化系統(tǒng)受影響等。另外，經(jīng)過這種長期反復(fù)治療的女性患者，始終會有壓力，生活質(zhì)量變差。

　　實(shí)際上我所經(jīng)治的許多肺轉(zhuǎn)移病人，適度碘治療后主要依靠優(yōu)甲樂替代及抑制治療。即使在碘治療后仍然存在明顯的肺轉(zhuǎn)移灶，絕大多數(shù)患者在優(yōu)甲樂抑制治療一段時(shí)間后，病情可以得到控制或明顯緩解（尤其 Tg 會逐漸下降）。像這類病人，只要血的指標(biāo) Tg 不高，肺病灶不多，就可以認(rèn)為她病情穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)低。病人得到醫(yī)生積極的信息，生活也會樂觀一些，依從性也會增強(qiáng)，對優(yōu)甲樂替代及抑制治療重要性的自我理解和認(rèn)識也比較強(qiáng)。

　　根據(jù)目前的情況，如果確定是橋本甲狀腺炎，不是 Graves 甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鑒別診斷價(jià)值。

　　如果明確是橋本，吸碘率不高，碘治療效果不好。因?yàn)槲盏馍?，所用的劑量又很大，碘治療以后，甲狀腺可能會小一點(diǎn)。我們以前也治療過，效果不明顯，反而很快誘發(fā)甲減。

　　根據(jù)目前相關(guān)指南， 橋本甲狀腺炎是不能做碘治療的。除非病人是 Graves 合并橋本，那么碘治療是沒有問題的。但是單純的橋本，不推薦碘治療。

　　通常的做法都是建議要停，相關(guān)的指南也是這樣建議的。一般來說，碘 131 治療前要停賽治 3 天。根據(jù)我自己的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)，特殊案例（例如合并嚴(yán)重心臟病的患者）可以不停，因?yàn)檫@類病人，一旦停藥，甲狀腺血液指數(shù)會反彈得很高，反而短期內(nèi)加重病人的癥狀和并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。但是，需要特殊處理的個(gè)案，要跟病人（和家屬）講清楚，要他們簽字認(rèn)可。

　　甲狀腺功能異常與心血管疾病密不可分

　　目前已知，甲狀腺功能與心血管系統(tǒng)之間關(guān)系密切，在10月15日舉行的“甲狀腺青年說”會議中，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的唐熠達(dá)教授與參會者分享了“甲狀腺功能異常與心血管疾病”這一話題。

　　眾所周知，甲狀腺激素可直接作用于心肌；釋放到血管中的甲狀腺激素也會對外周循環(huán)產(chǎn)生影響；另外還可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用于心血管系統(tǒng)。甲亢會導(dǎo)致血壓升高，產(chǎn)生甲亢性心肌病，導(dǎo)致心律、心率失常。甲減導(dǎo)致血脂、血壓異常，心肌收縮能力下降，冠脈血流受損，電生理異常等。

　　其中根據(jù)可靠的相關(guān)流行病學(xué)結(jié)果可知，目前在我國健康人群中，甲減患者占7.5%；在心血管疾病人群中，甲減患者高達(dá)15.6%。由此可見，甲減比甲亢對心血管系統(tǒng)的影響或更大。

　　甲狀腺與心血管疾病

　　那么甲狀腺異常對于心血管系統(tǒng)具體有哪些影響？甲減對于心血管系統(tǒng)的影響有哪些？唐教授從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)講解。

　　甲狀腺功能與血脂

　　研究表明：血中總膽固醇含量和T3、T4及TSH水平之間正相關(guān)。

　　在急性心?；颊咧?，低劑量他汀治療的患者其FT3水平和TG負(fù)相關(guān)；中等劑量他汀治療的患者其FT3水平和TC、LDL負(fù)相關(guān)。

　　甲狀腺功能與動脈硬化

　　2671例北京社區(qū)群眾橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：甲亢和甲減患者占總?cè)巳旱?.2%和7.5%；TSH水平和血壓呈正相關(guān)；FT3和FT4水平與踝脈搏波速度呈正相關(guān)；FT3與踝臂指數(shù)正相關(guān)。

　　但在2002年早期研究中表明： 活性甲狀腺激素T3在心梗急性期明顯下降，同時(shí)T3代謝產(chǎn)物rT3在心梗急性期明顯升高。

　　甲減與心肌梗死（MI）

　　1、T3 與AMI急性期相關(guān)

　　FT3損傷心?。焊吠忉t(yī)院582例STEMI患者研究表明發(fā)現(xiàn)， FT3與CKMB、 cTnI峰值對數(shù)負(fù)相關(guān)；FT3與LVEF正相關(guān)；急性心梗6個(gè)月的EF的變化值與EF與T3顯著相關(guān)。

　　rT3水平可預(yù)測心梗后死亡： 331例AMI患者并訪1年的研究發(fā)現(xiàn)rT3 >0.41 nmol/l 是1年死亡的獨(dú)立預(yù)測因子?；钚约谞钕偌に豑3在心梗急性期明顯下降，而T3的代謝產(chǎn)物rT3在心梗急性期卻明顯升高。

　　2、甲減對AMI患者預(yù)后也存在著影響

　　低FT3的AMI患者一年生存率低：501例AMI患者隨訪一年結(jié)果顯示，低FT3的生存率僅為86%，與正常FT3的97.3%差異顯著。

　　甲狀腺激素缺乏影響心肌細(xì)胞基因的表達(dá)。在SD大鼠中發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素缺乏狀態(tài)引起心肌細(xì)胞心衰基因表達(dá)的顯著增加，補(bǔ)充甲狀腺激素至正常水平后則可逆轉(zhuǎn)該變化。另外，補(bǔ)充TH 可以使病理生理性肥大的左心室轉(zhuǎn)變?yōu)檎！?/p>

　　3、甲狀腺激素提高內(nèi)皮功能成管能力

　　細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采用10-7和10-6M的甲狀腺激素T3培養(yǎng)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞24h可以提高內(nèi)皮細(xì)胞成管能力。

　　4、甲狀腺激素影響心肌細(xì)胞凋亡

　　在離體冠狀動脈培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中，甲狀腺激素培養(yǎng)條件下，異丙腎上腺素誘導(dǎo)的血管收縮減弱，洗脫4h該作用后依然存在；Ach誘導(dǎo)（內(nèi)皮依賴）的血管舒張作用增強(qiáng)。另外，在一項(xiàng)關(guān)于雌性SD心梗組織離體培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)：未經(jīng)甲狀腺激素培養(yǎng)的組織相比經(jīng)甲狀腺激素培養(yǎng)的組織更易凋亡且形態(tài)學(xué)出現(xiàn)拉長的變化。

　　甲減與心力衰竭

　　TSH ≥ 10uIU/ml人群心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高：在3044健康人群隨訪12年研究發(fā)現(xiàn)TSH ≥ 10uIU/ml的人群心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是甲狀腺功能正常人群的1.88倍；美國針對70-79歲的人群隊(duì)列研究中TSH水平>7 uIU/ml的人群心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是甲狀腺功能正常人群的2.33倍；歐洲健康調(diào)查，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡顯著增加且這種相關(guān)性在TSH ≥ 10uIU/ml  的人群中尤為顯著。

　　48只SD大鼠的研究發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)丙基硫氧嘧啶降低甲狀腺激素一年可大鼠引起LVEF下降，左室擴(kuò)張；使冠狀動脈小動脈數(shù)量減少,血流受損。

　　自發(fā)心衰倉鼠經(jīng)甲狀腺治療2個(gè)月后可以改善LVEF，抑制左室擴(kuò)張；減少纖維化，抑制細(xì)胞凋亡；改善冠脈血流。

　　甲減對IDCM患者心功能及預(yù)后的影響

　　隨訪阜外醫(yī)院2011-2012年458例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)現(xiàn)：低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；不同類型的甲狀腺功能減退（亞臨床甲減、臨床甲減、低T3綜合征）均可增加心衰患者死亡率。

　　DCM心衰患者心肌灌注代謝分析

　　而DCM心衰患者心肌灌注代謝分析表明：甲減組的正常灌注/代謝的心肌節(jié)段數(shù)與甲功正常組對比所占的比例明顯減少、不匹配節(jié)段增加，壁間強(qiáng)化明顯增加，提示纖維化程度更重。

　　補(bǔ)充甲狀腺激素對心力衰竭的作用

　　補(bǔ)充甲狀腺激素可以促進(jìn)血管新生，增加灌注；抑制凋亡；影響心肌功能蛋白表達(dá)。從而改善心室重塑。

　　但是補(bǔ)充甲狀腺激素仍有存在許多問題如：劑型上L-T4非活性激素，需要在外周組織轉(zhuǎn)化，并且目前尚沒有方便使用的T3成品藥物；劑量上甲狀腺激素水平個(gè)體差異大，過量甲狀腺激素對AMI患者不利；監(jiān)測上具有延遲效應(yīng)，可在停藥后繼續(xù)上升。

　　針對這些問題，阜外醫(yī)院聯(lián)合朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安貞醫(yī)院、北醫(yī)三院、協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)心肌梗死合并甲減患者的干預(yù)策略研究（RHYTHMIC研究）。

　　小結(jié)

　　甲狀腺功能減退與心力衰竭具有明確的相關(guān)性，影響患者預(yù)后。甲狀腺激素水平在一定程度上反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)，對于心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)重視甲狀腺功能狀態(tài)的監(jiān)測，治療甲功異常。

　　現(xiàn)在雖然知道甲狀腺功能減退可通過多種機(jī)制影響心臟功能，目前對于基因途徑的研究也較為明確，但非基因途徑的信號通路及其對冠脈循環(huán)的獨(dú)特作用有待進(jìn)一步研究。

　　現(xiàn)有的動物及小規(guī)模的臨床試驗(yàn)均提示，補(bǔ)充甲狀腺激素可改善左室功能。但如何選擇合理的藥物、是否能夠使患者獲得長期獲益還需要大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)。

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