臨床工作中出現(xiàn)診治失誤并非偶然，必須從診治者自身尋找原因，科學、認真地做出處理的對策。

今天我們就來以常見的股骨頸骨折為例，對臨床中的診治失誤進行分析，總結經(jīng)驗，吸取教訓。

股骨頸骨折的診斷失誤

因合并傷掩蓋導致誤診或漏診

對有明顯合并傷或低能量損傷造成的骨折，如果不仔細檢查將導致誤診或漏診。如四肢開放性骨折或嚴重多發(fā)傷，使醫(yī)生將注意力集中到救治臨床表現(xiàn)明顯的合并傷方面，從而忽視了髖部的檢查。國外文獻報道漏診率達19%-50%，國內為22%-50%。

對青壯年的股骨干、脛腓骨骨折或嚴重多發(fā)傷患者,應重視同側股骨頸骨折的可能,對髖部應常規(guī)檢查、對有相關癥狀者,攝髖關節(jié)正側位Ⅹ線片。

對老年人髖部或下肢外傷,均應考慮股骨頸骨折的可能,應重視進行相關檢查。對傷后下肢無畸形,僅有髖部或膝部疼痛者,更應仔細檢查髖關節(jié),如被動活動時是否會疼痛加劇,大轉子外側是否有叩擊痛及足跟縱向叩擊痛等股骨頸骨折的體征。

對高度疑似股骨頸骨折而X線片檢查未能顯示骨折征象者,應進一步行對照位X線檢查，必要時可1-2周后再次攝片或行CT掃描確診。

X線閱片不足導致誤診或漏診

如果對X線的檢查認識不足,將導致誤診或漏診，例如以下情況：

某些嵌插骨折、不全骨折或無移位骨折于X線上顯示的骨折征象常不明顯，對X線片上顯示較隱匿的骨折征象辨別不清或未能發(fā)現(xiàn)已顯示的骨折征象;

未攝相關體位的X線片,如只攝髖關節(jié)正位片,而未攝側位片，僅依據(jù)一張片子進行診斷;

對X線片顯示的某些基本畫線如股骨內外側的S型弧線、Shenton線、Skinner線和股骨頸外緣切線等認識不足。

從左及右分別為：正位正?；【€完整平整；骨折后兩線不平滑不完整；側位正常弧線完整平滑；骨折后兩線不平滑不完整。

Shenton線：正常情況下，髖關節(jié)正位片顯示骨盆閉孔上緣與股骨頸內側緣形成一圓滑的弧線。股骨頸骨折移位或髖關節(jié)脫位時,此弧線中斷或不圓滑。

Skinner線：正常時,在髖關節(jié)正位片上,于股骨大轉子頂端作與股骨縱軸垂直的線,該線通過股骨頭圓韌帶窩的下方。當股骨頸骨折或股骨轉子間骨折有移位時,該線移至圓韌帶窩以上。

股骨頸外緣切線：正常時,在髖關節(jié)正位片上,沿股骨頸外緣畫一切線,此線通過部分股骨頭骨骺。當骨骺滑脫向內后移位時，該線不能通過或極少通過股骨頭骨骺，通過以上畫線可協(xié)助診斷股骨頸是否有骨折以及骨折的移位情況。

股骨頸骨折的治療不當

非手術治療適應癥選擇不當

股骨頸骨折僅有少數(shù)為GardenI型或Ⅱ型骨折,可采用臥床休息與患肢牽引的傳統(tǒng)方法治療。但如果對已有明顯移位的GardenⅢ型、Ⅳ型骨折或陳舊骨折也采用牽引治療，由于牽引難以使骨折解剖復位,也難以維持骨折端的穩(wěn)定性,將導致骨折畸形愈合、不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥。

因此,采用非手術治療股骨頸骨折，應嚴格掌握適應證。非手術治療僅適用于：

老年體弱或患有嚴重的全身性疾病，難以耐受手術創(chuàng)傷者;

手術區(qū)皮膚感染或拒絕手術者；

對部分無移位基底型或嵌插外展型骨折無條件進行手術者。

對GardenⅢ型、Ⅳ型骨折和陳舊性骨折，非手術治療不應作為首選。

手術時機選擇不當

一般情況下應早期手術,尤其對明顯移位骨折更應盡早手術。對年老體弱者,由于傷后有一段時間的應激狀態(tài)，相關器官功能未明顯衰弱，對手術創(chuàng)傷有一定的耐受能力，也應早期手術，其效果明顯好于非手術治療。

內固定方式選擇不當

股骨頸骨折有多種內固定方式，如三翼釘、多根針、空心加壓釘及DHS等,前三種方式可采用閉合復位穿釘(針)內固定，后者則需切開復位內固定。

三翼釘固定，方法簡單，可獲得牢固固定的效果，但無加壓性能。釘擊入股骨頭時若沖擊力過大，可能使骨折間隙增大并使股骨頭受沖擊，導致骨折不愈合或股骨頭壞死，目前已極少應用。

對骨質疏松患者采用多根針固定，由于在轉子下多處集中鉆孔穿針，術后將可能造成股骨轉子下骨折，現(xiàn)已很少應用。

采用空心加壓螺絲釘固定，雖然固定牢固，但由于骨折復位后骨折端仍很不穩(wěn)定，其固定強度比DHS固定相對不夠，尤其對粉碎骨折或骨質疏松患者,可能使釘穿出股骨頭，并發(fā)髖內翻畸形。

DHS內固定通常適用于骨質疏松嚴重的老年患者,或股骨后壁有明顯骨缺損者，且頭頸部主釘必須置于股骨頸內后側，防止頭頸釘切出股骨頭，必要時可增加一根螺釘至股骨頭頸外側。

A0空心加壓螺絲釘固定適于除粉碎骨折和嚴重骨質疏松患者外的所有股骨頸骨折患者。3根空心螺釘具有堅強的固定性能，是目前治療股骨頸骨折較理想的方式，方法簡便,可在局麻下操作，創(chuàng)傷小。但對青壯年患者閉合復位未獲得解剖復位者，則應切開復位多枚螺釘堅強固定。

骨折未解剖復位

如果骨折端未獲解剖復位，其接觸面積將明顯減少，使股骨頸基底向股骨頭端的新生血管長入受阻，導致骨折延遲愈合、不愈合或股骨頭缺血性壞死等。

從左及右分別為：解剖復位骨折端接觸面積最大；輕度外展畸形骨折端接觸面積減少20%；內收畸形骨折端接觸面積較少50%

若骨折遠端有1-2mm的輕度內移，可以增加骨折端穩(wěn)定

入釘點與進釘方向不當

行骨折內固定時，必須重視正確選擇入釘點和進釘方向。如果選擇不當，將導致并發(fā)癥。

通常單釘入釘點應位于股骨大轉子外側最高點下2.5~3cm處，股骨干前后側的中點或稍后側。進釘方向應與股骨頸頸干角和前傾角一致，即與股骨干縱軸內側夾角為130°，前傾10-15°。

手術中安置患者體位時，若患側臀腰部墊枕，骨盆與軀干向健側傾斜10°-15°，則進釘方向應與手術床面平行。

內固定操作不當

內固定手術的操作技巧和方法不當將直接影響手術療效。如以下操作：

骨折未獲得解剖復位而行內固定，則可能導致骨折延遲愈合或不愈合;

用多根鋼針固定，針尖穿出股骨頭將造成股骨頭和髖臼關節(jié)軟骨損傷，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎;

未將鋼針平行或設置為桁架結構,固定強度和防旋轉性能大大減弱而導致骨折端移位;

多鋼針或單釘穿入股骨頭頸過短，將導致髖內翻畸形;

進針過深甚至穿過股骨頭,且穿針后未將鋼針殘端折彎緊貼骨面，可能使鋼針在術后的應力活動中滑入盆腔；

用AO空心加壓螺紋釘固定，螺釘?shù)穆菁y部分過長，未完全通過骨折線，難以獲得加壓固定的效果；

對嚴重粉碎性骨折釆用加壓螺紋釘固定,由于骨折端不穩(wěn)定將導致髖內翻、固定釘松動、骨折端移位。

陳舊骨折治療不當

陳舊股骨頸骨折或骨折不愈合，如果內固定加植骨的適應癥選擇不當，難以獲得滿意的治療效果。

對65歲以下、身體狀況良好的患者，無股骨頭壞死征象，骨缺損不多，頸干角基本正常者，可采用切開復位內固定并植骨治療。

人工關節(jié)置換適應癥選擇不當

人工關節(jié)置換應用于新鮮股骨頸骨折的適應癥如下：

絕對適應證:①無法滿意復位及牢固固定的骨折②股骨頸內固定術后數(shù)周內固定失效③髖關節(jié)原有疾患已適應人工關節(jié)置換,又合并股骨頸骨折④陳舊股骨頸骨折合并股骨頭壞死且塌陷者⑤股骨頸骨折合并髖關節(jié)全脫位⑥無法耐受再次髖關節(jié)置換術者。

相對適應證:①65歲以上且患有壽命不超過10-15年的其他疾?、隗y關節(jié)脫位合并股骨頭粉碎骨折③股骨近端嚴重骨質疏松。