類風濕性關節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以慢性、對稱性、多關節(jié)炎為主的全身性的結締組織疾病。病因目前尚不清楚，可能是一種自身免疫性疾病。主要累及手、足等小關節(jié)，也可累及任何有滑膜的關節(jié)、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。這是一種發(fā)病率高、致殘率高、死亡率低的疾病，其發(fā)病急、癥狀復雜、病程長，可反復出現一時性緩解或加重，逐漸轉為慢性。

【診斷標準】

1、晨僵至少1小時，持續(xù)至少6周。

2、3個或3個以上的關節(jié)炎腫脹持續(xù)至少6周。

3、腕關節(jié)、掌指關節(jié)或近側指間關節(jié)腫脹6周或以上。

4、對稱性關節(jié)腫脹。

5、手的X線照像應具有典型的類風濕關節(jié)改變而且必須包括糜爛和骨質脫鈣。

6、類風濕結節(jié)。

7、類風濕因子陽性。

具備上述4項即可確診。

【鑒別診斷】

1增生性骨關節(jié)炎發(fā)病年齡多在40歲以上，無全身疾病。關節(jié)局部無紅腫現象，受損關節(jié)以負重的膝、脊柱等較常見，無游走現象，肌肉萎縮和關節(jié)畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。

2風濕性關節(jié)炎①起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細胞增高；②以四肢大關節(jié)受累多見，為游走性關節(jié)腫痛，關節(jié)癥狀消失后無永久性損害；③常同時發(fā)生心臟炎；④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質酸酶均為陽性，而RF陰性；⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。

3結核性關節(jié)炎本病可伴有其他部位結核病變，如脊椎結核常有椎旁膿腫，二個以上關節(jié)同時發(fā)病者較少見。X線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷，關節(jié)腔滲液作結核菌培養(yǎng)常陽性，抗結核治療有效。

【康復評定】

1關節(jié)活動范圍的評定；

2肌力評定，多采用血壓計法測定握力。將水銀柱式血壓計袖帶卷折后再充氣達壓力30mmHg,令患者用手在無依托的情況下緊握氣囊，將得出的讀數減去30mmHg即為實測握力數。取連續(xù)測量3次的平均值。以同樣方式可測出手指捏力和夾力。

3疼痛的評定除了可進行目測類比法（VAS)，尚有專門針對RA關節(jié)壓痛而設計的各種關節(jié)指數評定方法。常見的有：（1）Ritchie關節(jié)指數：通過對指定關節(jié)（雙側手近端指間關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)、膝關節(jié)等28個關節(jié)或更多關節(jié)）進行壓診，視其產生的反應對每一關節(jié)評分。評定標準：無觸痛“0”分；有觸痛“1”分；有觸痛且觸之患者有躲避“2”分，有觸痛且觸之患者有躲避并回縮“3”分。將各關節(jié)評分合計即為Ritchie關節(jié)指數。

關節(jié)不穩(wěn)定；（2）腕關節(jié)①橈尺關節(jié)半脫位；②垂腕；（3）肘關節(jié)屈曲畸形，前臂旋前；（4）肩關節(jié)內旋、內收、前屈畸形；（5）足蟅趾關節(jié)半脫位；（6）踝關節(jié)腓側偏、踝內外翻；（7）膝關節(jié)股四頭肌廢用性萎縮、屈曲畸形，膝關節(jié)內外翻；（8）髖關節(jié)①屈曲畸形；②內收外展障礙；（9）頸椎環(huán)樞關節(jié)半脫位、斜頸畸形。

5步態(tài)分析①兩腿長度不等所致跛行；②髖關節(jié)活動受限步態(tài)；③馬蹄足畸形步態(tài)；④疼痛性步態(tài)

6功能障礙及其嚴重程度的評定最為常用的是類風濕性關節(jié)炎功能指數

Ⅰ級日?；顒硬皇苋魏蜗拗?，能完成日常一般活動

Ⅱ級能完成一般生活自理活動和職業(yè)活動，但業(yè)余活動受限制

Ⅲ級能完成一般生活自理活動，但職業(yè)活動和業(yè)余活動受限制

Ⅳ級一般生活自理活動、職業(yè)活動和業(yè)余活動均受限制

【康復治療】

一基本原則

藥物、夾板、休息控制炎癥。

運動療法保持關節(jié)活動范圍、肌力和耐力。

功能訓練包括應用適應性和輔助性器械。

教育患者加強關節(jié)保護。

注意采用能量節(jié)約技術。

強調疾病自我治療。

必要時應用矯形器。

心理、休閑、業(yè)余愛好的干預治療。

二不同階段的康復治療

（一）急性期目的：緩解疼痛和肌肉痛性痙攣；預防畸形；保護非受累關節(jié)的活動范圍；受累關節(jié)的休息；保持肌力和預防心肺并發(fā)癥等。

1.正確休息根據炎癥的嚴重程度和范圍，可臥床休息1~3周。

（1）全身性休息急性期患者需要全身絕對安靜休息。臥床應注意良好體位，枕頭不宜過高。盡量避免用軟床墊，以免臀部下沉，引起雙髖關節(jié)屈曲畸形。有時為減輕疼痛，于雙膝下方放置枕頭，但易使膝呈屈曲攣縮。避免足下垂，可鼓勵患者定期定期將雙足前部蹬于床端橫檔處。仰臥與側臥交替，側臥要注意頸椎過度前屈所致畸形。臥床時間不宜太久，一旦炎癥控制后應迅速施行運動療法。

（2）局部休息急性炎癥滲出的關節(jié)應用夾板制動于最佳功能位置，且固定期間，每日應除去夾板，作關節(jié)活動范圍的訓練，主動式或主動輔助式均可。

各主要關節(jié)最佳功能位置如下▼

髖關節(jié)：5°~10°屈曲固定，旋轉取中位。膝關節(jié)：5°~10°屈曲固定。踝關節(jié)：保持中位。肩關節(jié)：取屈曲30°~45°，內旋10°固定。肘關節(jié)：取屈曲70°~80°，前臂旋后10°~15°位固定。手：掌指關節(jié)取屈曲30°固定。拇指應取外展位。下頜關節(jié)：盡可能保持上、下齒距0~50px的活動范圍。頭部：取垂直前視位。

（3）病變關節(jié)的保護：①多關節(jié)受累時，盡可能使用大關節(jié)的活動

（3）注意保持良好的關節(jié)位置。站立時頭部應保持中立，下頜微收，肩取自然位，不下垂、不聳肩，腹肌內收，髖膝踝均取自然位。座位時采用硬墊直角靠椅，椅高為雙腳平置地面。

2.藥物治療

用藥原則為選用可迅速控制炎癥、預防關節(jié)損害的藥物。根據病情變化可聯(lián)合用藥。

一線藥物，非甾體類消炎止痛藥（NSAID）：可選擇應用對乙酰氨基酸、布洛芬、雙氯酚酸等。

（2）二線類藥物（DMARD）：又稱為改變病情藥物?？梢赃x擇甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。

（3）三線藥物--腎上腺皮質激素：NSAID療效不佳時短期加用潑尼松；重癥者可短期使用大劑量潑尼松或地塞米松。

（4）免疫調節(jié)劑：這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定，一般與其他抗風濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。

（5）藥物關節(jié)腔內注射：可采用糖皮質激素對病變關節(jié)進行關節(jié)腔內注射，但每一關節(jié)注射次數<3次/年。

3理療法

冷療法：可采用冰袋、冷水浸浴等。

紫外線療法：根據不同的病變部位，可用劑量為Ⅲ級（中紅斑量），即強度為5個生物劑量的紫外線照射。以后每次較前一次劑量增加75%，每星期一次，4～6次為一療程，照射面積包括關節(jié)近心端和遠心端肢體的25%。配合抗風濕藥物治療時，有增強藥物療效的作用。如有骨質疏松，可試用全身紫外線照射

紅外線療法：可改善局部血液循環(huán)、促進局部滲出物的吸收、減弱肌張力、鎮(zhèn)痛和消炎。當病灶較深時采用短波紅外線和可見光，急性疼痛時則以長波紅外線為宜。

4運動療法：臥床休息階段主要是保持肌力和功能

一旦炎癥有減退的跡象（如ESR下降）即可開始受累關節(jié)的等長訓練，一般2次/天，每次重復3～4次收縮；與畸形反向的肌肉（臀肌、股四頭肌、踝跖屈肌、肩伸展肌、肘伸肌、腕伸肌和指屈?。┦湛s宜多些；只要可能，即在治療師指導和支持下進行非受累關節(jié)全關節(jié)活動范圍的主動運動；訓練應逐漸增加重復次數、改變?yōu)橹鲃佑柧殹⒓哟箨P節(jié)活動范圍和徒手阻力；呼吸訓練時保持肺功能的重要基礎。

（二）恢復期：目的：進一步緩解疼痛；恢復和增加日?；顒幽芰?/p>

（1）緩解疼痛的方法：用毛巾包裹碎冰塊的冷療方法可用于減輕關節(jié)腫脹、緩解疼痛，特別是膝關節(jié)。用蠟療緩解手部的疼痛，特別是在運動訓練前。溫熱療法適用于殘留的疼痛，尤其是由活動所誘發(fā)的疼痛，主要采用短波和濕熱袋等。

（2）恢復和增加日常活動能力的方法：主要采用運動療法，強調日常活動訓練程序，要求每一關節(jié)均為最大活動范圍；若主要肌群不能等張收縮5次，則進行等長收縮；休息和運動的時間比例可根據個體情況和關節(jié)損害程度、失能情況而定；規(guī)律的運動療法訓練同時可促進健身、增強心肺功能；注意休息不是簡單的坐下而是處于放松體位。

（三）慢性期：目的：進一步緩解疼痛；預防和矯正畸形；保持患者生存質量

（1）低中頻脈沖電療法：其中間動電流療法常用鎮(zhèn)痛和促進局部血循環(huán)，適用于RA繼發(fā)纖維肌痛癥者；等幅中頻正弦電療法可松解粘連，對關節(jié)囊肥厚或關節(jié)粘連效果較好；調幅度為50%，差頻為50Hz的全波段正弦調制中頻電療法可以起到明顯正性肌力的作用。

（2）微波加熱療法：一般用于解除肌肉痙攣。

（3）磁療：病變部位比較淺表時選用交變磁場中的旋磁法，病變較深時多用交變脈沖磁場或恒定直流磁場。

（4）矯形器的應用

1）上肢矯形器：分固定式（靜止性）和功能性（可動性，即裝有彈簧或其他具有彈性結構的裝置）兩大類。如固定式手指制動器、天鵝頸矯正環(huán)、固定式手部制動器、固定式腕部矯形器和功能性手指矯形器等。

2）下肢矯形器：一般有鞋底搖桿、跖骨桿、鞋底楔塊、軟跟矯形鞋等。

3）日常生活訓練用具和自助具：如加長衛(wèi)生器、穿衣杖、穿鞋器、穿襪器等。

4）助行器具：主要為幫助行走的拐杖或手杖。

（5）健康教育

1）日常生活指導：有關休息、體位、病變關節(jié)保護等。營養(yǎng)方面應多進食富含蛋白質和維生素類的食物。

2）就業(yè)指導：可根據患者具體情況和能充分發(fā)揮的工作技能選擇職業(yè)，一般可勝任腦力勞動、辦公室工作或縫紉、刺繡、編織、書寫等工作。

（6）心理治療：針對患者可能存在的心理問題進行評定和治療。

（7）手術治療：對已產生畸形、藥物和康復措施無法解決的功能問題，可進行外科手術矯治，包括滑膜切除、關節(jié)置換等。