張大夫，我骨質(zhì)疏松痛的要命，怎么能讓疼痛快點緩解?
張大夫，我都吃了一年多鈣片了，為什么骨密度還在下降?
張大夫，我骨質(zhì)疏松
藥物什么時候可以停呢?
張大夫，我已經(jīng)在堅持治療骨質(zhì)疏松了，怎么我還是骨折了?
關(guān)于骨質(zhì)疏松癥，有太多的話題，第一期主要說骨質(zhì)疏松癥的危害性，第二期講的骨質(zhì)疏松癥治療的誤區(qū)，今天張大夫想給大家科普一下關(guān)于骨質(zhì)疏松規(guī)范化治療，因為篇幅限制，無法介紹所有的治療方案，這一期重點介紹骨質(zhì)疏松癥治療與預(yù)防的最常見方法與藥物，也將門診患者最為關(guān)心，最常見的問題做一解答。
骨骼的鈣儲備就好比一個蓄水池
我們的骨骼長期處于一種動態(tài)平衡過程中，這個動態(tài)平衡包括新骨生成和破骨溶解兩個環(huán)節(jié)。
打一個簡單的比喻，人體骨骼鈣儲備就好比一個裝有“進水閥門”和“出水閥門”的蓄水池：外源性補充鈣及礦物質(zhì)原料通過“進水閥門”進入，鈣鹽礦化沉積入骨骼蓄水池;與此同時骨骼的破骨細胞不斷將骨骼鈣鹽和礦物質(zhì)溶解，通過“出水閥門”將鈣質(zhì)從骨骼蓄水池中逐漸流失。
人的一生中骨總量并不是恒定的，隨著年齡變化呈現(xiàn)出一定的規(guī)律。
在青少年時期，進水閥門大，出水閥門小，新骨骼生成速度大于骨骼破壞的速度，此時持續(xù)有鈣質(zhì)沉積入骨骼;
青壯年時期，進水閥門與出水閥門的流量相當，成骨速度與破骨速度相當，骨骼蓄水池中鈣含量維持動態(tài)平衡;
一旦進入中老年期(尤其是女性進入絕經(jīng)期)，由于出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂(女性失去雌激素對骨骼的保護作用)，這種動態(tài)平衡就被打破，出水閥門流量大于進水閥門流量，骨骼溶解吸收速度大于骨骼新生重建速度，導致蓄水池中的鈣質(zhì)大量流失，導致蓄水池中的鈣含量不斷下降，最后導致蓄水池干涸，油盡燈枯。
因此，防治骨質(zhì)疏松的基本策略是“開源節(jié)流”原則，重建新的平衡，一方面通過不斷補充鈣劑和活性維生素D(開源)，另一方面通過抑制骨骼吸收藥物，甚至促進新骨生成藥物，堵住鈣流失的“漏洞”(節(jié)流)，使骨骼鈣蓄水池達到一個動態(tài)新平衡，此時“補鈣”就能達到事半功倍的效果。
這就是為什么因此單純的補充鈣劑效果往往不太理想的原因，補充適量鈣劑和維生素D同時，還要促進骨生成，同時也要阻止骨的流失，這樣才能有效的控制骨質(zhì)疏松癥，同時骨密度的改善需要一個長期治療過程，因此治療過程中需要一定耐心。
骨質(zhì)疏松癥防治的措施
(一)調(diào)整生活方式
(1)建議攝入富含鈣(蝦皮，芝麻醬，紫菜，海帶等)、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，并每天攝入牛奶300ml或相當量的奶制品。
(2)充足日照：建議上午11:00到下午3:00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15～30min，每周兩次，以促進體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹
防曬霜，但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。
(3)規(guī)律適度的運動：游泳或在水里走路對骨質(zhì)疏松的人來說最為合適，其他抗阻運動如舉啞鈴及慢走、慢跑、
太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等都很適合骨質(zhì)疏松患者，運動應(yīng)循序漸進、持之以恒。
(4)戒煙，限酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料，盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。
(二)充足鈣和維生素D攝入量
前面講到，防治骨質(zhì)疏松的基本策略是“開源節(jié)流”，其中“開源”最重要的部分就是保證充足的鈣和維生素D攝入量。
成人每日鈣推薦攝入量為800mg，維生素D為400U/d;
50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg，65歲以上老年人推薦維生素D攝入量為600U/d，除去每日通過飲食約攝入元素鈣400mg，故尚需補充元素鈣500～600mg/d，而用于骨質(zhì)疏松癥防治時，維生素D攝入量劑量可為800～1200U/d。
補鈣的原則是盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風險，高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣劑。補充維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。
(三)抗骨質(zhì)疏松藥物
在骨質(zhì)疏松癥的治療藥物中，鈣劑和維生素D只是基礎(chǔ)用藥，它們可以為骨的形成提供原料，但發(fā)生骨質(zhì)疏松癥后僅僅靠“開源”補鈣和維生素D是遠遠
不夠的，還要“節(jié)流”堵漏。
抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以通過減少骨骼的吸收，或者促進新骨的生成，或者其他機制實現(xiàn)“節(jié)流”堵漏效應(yīng)，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風險。對于已經(jīng)確診的骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者、或骨量減少但具有高骨折風險的患者除了補充鈣劑，還需要聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松癥藥物治。
如何選擇骨質(zhì)疏松藥物?
骨質(zhì)疏松治療有最新的治療指南，對于廣大醫(yī)護人員應(yīng)該能夠很好理解，但是對于普通大眾，很難讀懂指南，本文主要是個人對于骨質(zhì)疏松指南的解讀，結(jié)合平時診療經(jīng)驗，對于骨質(zhì)疏松藥物治療做一個推薦。事先聲明，不帶有任何傾向性和商業(yè)利益，僅僅是個人用藥經(jīng)驗，很多藥物我沒有提到，并不代表哪些藥物不好，只是我個人知識有限，希望大家理解。有一點需要強調(diào)，骨質(zhì)疏松癥需要到醫(yī)院接受規(guī)范化個體化的治療方案，其重中之重在于預(yù)防!
(1)鈣劑的選擇
目前市面上鈣劑種類繁雜，魚目混珠，更有甚者打著補鈣吆喝賺老人的錢。鈣劑的選擇應(yīng)該遵循鈣含量高，溶解度高，吸收率好，口感佳四個原則。由于補鈣是一個長期的過程，因此在購買之前先要計算一下，看在同等劑量下哪種鈣劑的價格更便宜一些，或者含有維生素D的鈣劑等，即應(yīng)選擇“性能/價格比”較高一些的產(chǎn)品。
例如
碳酸鈣含鈣量高，副反應(yīng)小，吸收率高，是目前最常用最經(jīng)濟的鈣劑;而枸緣酸鈣含鈣量稍低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風險的患者，高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣劑。
補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風險。若無禁忌，建議口服碳酸鈣D3片，每片鈣含量為600mg和125U維生素D，每次1片，一天兩次，每片價格不到1元錢，比什么美國鈣片，英國鈣片，日本鈣片等等保健品都有效，也經(jīng)濟實惠。
(2)維生素D的選擇
維生素D最主要(80-90%)、最天然、最經(jīng)濟的來源是充足日照。然而很多人出于防曬、美容的目的，舍棄了這種最易獲得的來源。
在骨質(zhì)疏松癥患者中，維生素D缺乏相當普遍且危害嚴重，不推薦成人一次大劑量普通維生素D的年儲備給藥方法(容易中毒)，也不推薦成人常規(guī)使用活性維生素D制劑。對于老人、肝腎功不全的患者，由于活性維生素D不需要經(jīng)過肝腎的轉(zhuǎn)化即可利用，更加合適。不同患者需要補充何種類型的維生素D則需要聽取專科醫(yī)生的意見。使用期間需要定期復(fù)查血鈣及尿鈣以防止維生素D中毒。目前常用的活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，選擇其中一種即可，每天花費大約在3-4元。
(3)抗骨質(zhì)疏松藥物選擇
抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥(表1)。在選擇抗骨質(zhì)疏松藥物選擇之前，需要對患者做一個風險評估，這個風險評估可以參照《骨質(zhì)疏松預(yù)防與治療系列(一)》自評，最佳辦法是到醫(yī)院請專科醫(yī)生給你做一個風險評估。
對于評估骨折風險不高的骨質(zhì)疏松癥患者，首選廣譜抗骨質(zhì)疏松口服藥物治療；
對于高骨折風險患者(如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、極重度骨質(zhì)疏松)或口服藥不能耐受、禁忌、依從性不高患者，可考慮使用注射制劑。
如果有新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素，降鈣素類藥物的突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。
圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀(如潮熱、出汗等)、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，也可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑
簡而言之，一般骨質(zhì)疏松癥或者中度以下骨折風險患者(鈣片+維生素D+阿侖膦酸鈉);嚴重骨質(zhì)疏松癥或者高危骨折風險患者(鈣片+維生素D+唑來膦酸或特立帕肽);骨質(zhì)疏松骨折疼痛期(降鈣素短期使用，疼痛緩解后改成上述兩種方案)。
抗骨質(zhì)疏松藥物使用效果評估和療程
如何判斷吃藥有效果?抗骨質(zhì)疏松藥物需要吃多久?這是很多骨質(zhì)疏松癥患者關(guān)心的問題。
判斷骨質(zhì)疏松治療效果，最直接的方法就是骨密度檢測，而且建議監(jiān)測應(yīng)該在同一個醫(yī)院，結(jié)果更具有可比性和重復(fù)性。用藥后若骨密度穩(wěn)定或增加，沒有新發(fā)骨折或骨折進展的表現(xiàn)就證明抗骨質(zhì)疏松治療成功，也就是說不好不壞也是一種成功，如果治療后骨密度提升，那就更幸運了。
有患者在服用抗骨質(zhì)疏松藥物期間，仍然發(fā)生一次脆性骨折，患者就會對治療產(chǎn)生懷疑，這個并不能代表藥物治療失敗，但是提示了該患者骨折風險高，此時就需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因;對于正在使用阿侖膦酸鈉或者唑來膦酸藥物的患者，治療成功的目標是骨轉(zhuǎn)換指標值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平，這個需要到專業(yè)機構(gòu)抽血化驗。
抗骨質(zhì)疏松藥物療程需要個體化定制，無論哪一種方案治療應(yīng)至少堅持1年，口服雙膦酸鹽治療超過5年，靜脈用雙膦酸鹽治療超過3年，應(yīng)對骨折風險進行評估，應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險，如為低風險，可考慮停藥;如骨折風險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物(如特立帕肽)，特立帕肽療程也不應(yīng)超過兩年。
骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生往往是一個漫長的過程，因此治療骨質(zhì)疏松癥也不是一蹴而就，需要根據(jù)自身骨質(zhì)疏松情況定制個體化的治療方案，補鈣和維生素D的同時聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，同時需要有足夠的耐心，堅持用藥，重建骨骼新的平衡，這樣才能實現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥治療的事半功倍效果，省心又省金。
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