實用手術技巧：經(jīng)皮接骨板內固定治療肱骨近端骨折

　　一、手術入路

　　微創(chuàng)技術減輕了軟組織損傷，同時通過將接骨板應用在肱骨頭外側，遠離主要肱骨頭供血的血管，即靠近肱二頭肌間溝內走行的旋肱前動脈的升支。Gardner曾發(fā)現(xiàn)在肱骨大結節(jié)上有一個寬3cm的血管較少的點，將接骨板置于這個區(qū)域可以減少骨折手術過程中的醫(yī)源性血管損傷。將患者以合適的體位固定好后，我們通過兩個獨立的小切口建立直接微創(chuàng)外側入路：近端切口顯露肱骨大結節(jié)和肱骨頭，遠端切口顯露肱骨干和接骨板的遠端。術中通過內旋和外旋前臂，可以在有限的切口內更多地顯露上述解剖結構。

　　二、近端切口

　　觸摸肩峰前緣并做標記。在標記遠端1cm處向遠側做一個長約4cm、與肱骨頭中部平行的直接外側切口。切開皮下組織顯露三角肌筋膜，平行橫斷筋膜至其下的三角肌。鈍性分離肌纖維直至顯露三角肌下黏液囊，然后用手指分離并提起三角肌，使之與肱骨近端骨結構分離。此時能夠觸及骨折線，但辨認腋神經(jīng)是危險的。

　　首先在肩峰前外側角標記近端切口

　　圖6.2腋神經(jīng)在肩峰邊緣穿行長約7cm，近端切口的位置與長度依此而定(A)。注意肱骨大、小結節(jié)碎片典型的移位方向。切開三角肌筋膜后，靠近腋神經(jīng)通過分離三角肌來找到結節(jié)間骨折線(B)。復位后，在腋神經(jīng)深面插入接骨板，在肱骨干上通過遠端切口植入并固定遠端螺釘

　　腋神經(jīng)到肩峰外側緣的平均距離是7cm（62~85mm）。條索狀帶位于切口后側面、四邊體位置，向后走行于三角肌深面下并支配三角肌。如果瘢痕或者血腫妨礙了腋神經(jīng)的觸摸，應該考慮擴大切口，通過擴大外側入路或前外側(AL)入路分離三角肌后直接認腋神經(jīng)。

　　三、遠端切口

　　將接骨板作為模型貼于皮膚表面確定第二個切口的位置。在接骨板遠端三個螺釘孔上方同軸于近端切口做個2cm的切口。通過術中X線透視來確定正確的切口位置。鈍性分離皮下組織和三角肌肌肉組織。切口位于腋神經(jīng)的下方。

　　在體外可用接骨板做模板來估計腋神經(jīng)的位置，標記適合取切口的不會損傷腋神經(jīng)的安全區(qū)。確定肱骨接骨板的位置合適，腋神經(jīng)損傷危險區(qū)也可同時確定

　　位于腋神經(jīng)走行區(qū)近端和遠端的切口

　　四、替代切口

　　擴大肩峰前外側入路允許微創(chuàng)顯露肱骨近端。肩峰前外側入路通過三角肌前側頭和三角肌中間頭間的前三角肌間隙進入，可以直視腋神經(jīng)。將肩部固定于旋轉中立位，于肩峰前外側角處向遠端取10cm長的切口。將前三角肌縫向遠端分離6cm，可辨認腋神經(jīng)并予以保護。這是我們推薦的最適合應用于肱骨近端復雜型骨折和肱骨近端骨折不愈合的手術入路。直視并牽開腋神經(jīng)，向下傾斜插入"骨距(calcar)"螺釘。

　　肩峰前外側入路的切口為替代切。皮膚等淺表組織連接近端切口和遠端切口成為一個長切口，但深層涉及腋神經(jīng)部分仍使用近端和遠端兩個切口窗

　　五、復位手術

　　微創(chuàng)手術的關鍵就是運用間接復位技術達到滿意的復位。許多專家強調，解剖復位對于肩關節(jié)恢復正常功能并不是必需的。然而，良好的復位是重建肱骨近端骨折穩(wěn)定性并防止復位丟失的關鍵。應避免因固定失敗或復位不良而導致的肱骨近端內翻畸形。復位前需要充分了解作用于各個骨折碎片上的致畸力。

　　六、內翻型

　　通過近端手木窗對肱骨頭和大、小結節(jié)的骨折進行復位。無論骨折是否累及肱骨大結節(jié)，都首先要進行肱骨頭和肱骨干的復位。由于胸大肌的牽拉，多數(shù)情況下肱骨干會向前內側移位，而肱骨頭則處于相對后傾位。像在閉合復位中描述的一樣，縱向牽引患肢后從后向前直接復位前側尖端畸形。將小Cobb起子(或Hohmann牽引器)置于骨折端前外側嵌插區(qū)，有助于復位。向下用力，通過“鞋拔”法使肱骨頭移動到此骨干的上方從而糾正水平移位。在肱骨干前內側插入Hoholnann拉鉤，可有助于抵消胸大肌牽引形成的內收力?？梢杂肅臂來確認骨折是否復位充分。一旦內側肱骨矩重新接觸則代表復位完成，然后從干部向頭部(或者從頭部向干部)經(jīng)前側插入克氏針臨時穩(wěn)定頭——干骨折。

　　手術照片（A）和“鞋拔”法（B和C）復位肱骨外科頸骨折中常見的前內翻畸形的原理圖

　　頭——干段的骨折復位后，如果存在大結節(jié)骨折，可手動復位大結節(jié)碎片。由于岡上肌、岡下肌和小圓肌的外旋和外展作用，移位的大結節(jié)碎片通常位于肱骨頭的后上方，在復位過程中需要將肢體外旋和外展。用Kocher鉗夾住大結節(jié)碎片向前和向遠側牽引至解剖復位，避開預計的接骨板放置位置并用克氏針臨時固定。在肩袖上臨時縫合固定，有利于骨折片的控制和操作。我們通常使用不可吸收線將大、小結節(jié)與肩袖進行縫合固定。

　　七、外翻型

　　利用內側軟組織作為鉸鏈，外翻嵌插型骨折可通過從內側向前外側施力進行復位。肱骨頭外側移位的骨折片即使未能找到，股骨頭也未必會發(fā)生壞死。注意保留肱骨干與肱骨頭之間完整的軟組織鉸鏈?？梢允褂靡恍┕ぞ呷玮g頭分離器輔助操作，但在解除骨折嵌插后，我們通常會用拇指輕輕抬起關節(jié)盂內的肱骨頭骨折片到關節(jié)面上，利用關節(jié)盂作為參考復位肱骨頭(圖6.7)。應避免使骨折塊向外側移位從而損傷關節(jié)面骨折塊的血供，進一步增加肱骨頭缺血性壞死的可能。肱骨頭頸角恢復到130°后，從肩關節(jié)后側面拉出大結節(jié)骨折塊進行復位，有利于穩(wěn)定肱骨頭的復位。通過1.6～2mm的克氏針固定大結節(jié)骨折片，使之穿過骨折線并固定于肱骨矩。用不可吸收線將肩袖上部和后部的肌腱同接骨板縫合起來，增加額外的機械支持。

　　圖6.7在外翻型骨折中(A)，用起子將股骨頭拾起至關節(jié)面(B)并用克氏針維持(C)。使用肩袖縫合固定復位后的大結節(jié)碎片。然后插入接骨板，向肱骨頭內擰上螺釘。如果干骺端出現(xiàn)較大的缺損可使用骨移植替代材料進行填充，以增強肱骨頭碎片的支持力

　　最常見的錯誤做法是大結節(jié)過度復位，致嚴重嵌插骨折斷端骨質減少并形成局部缺損。為了抵消縮短的長度，肩袖的生物力學性能會發(fā)生改變。磷酸鈣骨水泥具有良好的力學性能對抗軸向負荷力以及防止肱骨頭塌陷，可作為骨質缺損的填充材料應用。對于外翻型骨折，上方鎖定螺釘擰入完好的骨質在防止肱骨頭塌陷和復位丟失中起著最重要的作用。

　　八、插入接骨板

　　插入接骨板時，最重要的是要確保接骨板與骨質的直接帖服，以避免將腋神經(jīng)卡壓在接骨板下方。在肱骨近端插入接骨板時要做的第一步就是找到腋神經(jīng)并用手指觸摸進行定位和保護，以免損傷。如果未能觸及腋神經(jīng)，則需單獨采用三角肌胸大肌入路或者擴大的肩峰前外側入路。此外，經(jīng)皮插入接骨板時，許多接骨板系統(tǒng)中可拆卸的螺釘插入導向塊的遠側緣可能會損傷腋神經(jīng)，不能保證使用安全。使用鎖定螺釘套筒，有利于在接骨板近端插入鎖定螺釘。同樣，低切跡、頂塑形的多孔鎖定接骨板也可以使用。帶有導向裝置便于遠端螺釘擰入的接骨板也可以使用，但因體積較大，限制了觸摸探查范圍和骨折的復位。

　　確定腋神經(jīng)位置后，沿著肱骨干方向從腋神經(jīng)伸面插入接骨板

　　接骨板置于與肱骨近端外側和大結節(jié)下部，上緣低于大結節(jié)5mm，以防止肩峰撞擊。我們通常用2枚操縱桿(2mm克氏針)從大結節(jié)內側向上穿入關節(jié)面以固定關節(jié)面骨折片。接骨板調整到滿意位置后，用克氏針、鉆頭或者通過任一肱骨近端螺孔植入的松質骨螺釘固定于肱骨頭內。

　　九、接骨板復位

　　肱骨近端解剖型接骨板可作為復位工具對肱骨頭進行復位。通過遠端手術窗，用傳統(tǒng)的3.5mm螺釘或者推拉式設備慢慢加壓，使骨干和接骨板緊密帖服(圖6.9)。螺釘?shù)拈L度要超過對側皮質，在完成其他螺釘植入后，可換用短一些的螺釘。使用間接復位技術時，接骨板可在矢狀面逐漸貼近骨干。進行腋位透視確保矢狀面復位以及接骨板位置滿意。在遠端螺釘孔中打入克氏針(或第二枚皮質螺釘)以防止接骨板旋轉。螺釘固定前還可以用克氏針(操縱桿)微調肱骨頭骨折塊的位置。如果內翻畸形持續(xù)存在，通過尖嘴復位鉗在大結節(jié)上表面與接骨板間加壓以減少肱骨頭的旋轉移位，進行復位。通過透視和觸摸確認接骨板帖服肱骨干以及位于肱骨頭外側后，進行最終的固定。最常見的錯誤是接骨板相對于肱骨頭過于偏前以及骨折尖端向前成角。使用三角肌劈開入路時，接骨板應置于外側面，而三角肌胸大肌入路則推薦將其置于肱二頭肌間溝前外側面。

　　運用接骨板作為復位工具是一種非常有效的復位技術。圖示一例外翻型肱骨近端骨折的老年患者的X線片(A)。抬高肱骨頭、復位大結節(jié)后，插入接骨板(B)。穿過接骨板向肱骨干方向植入皮質復位螺釘使接骨板貼近骨干(C)。最終的透視圖像顯示骨折解剖復位(D)

　　十、接骨板的最終固定

　　在安全區(qū)用螺釘固定接骨板是防止腋神經(jīng)損傷的第二步。通過最近端的6個螺孔和最遠端的2個螺孔(遠離縫線孔)植入螺釘，基本沒有損傷腋神經(jīng)的危險。在近端手術窗，最少依次植入并擰緊4枚鎖定螺釘。如果患者合并骨質疏松或肱骨距粉碎性骨折，則應該增加螺釘固定的數(shù)量。手臂外展有利于通過可移動的手術窗獲得更好的視野，特別是在將螺釘植入D排釘孔時。如果需要的話，近端6枚鎖定螺釘都可以安全植入(圖6.10)。

　　內翻型骨折患者的X線片（A）。通過骨撬/骨膜起子復位肱骨頭（B）。由近端手術窗植入螺釘（C），從遠端手術窗依次植入遠端肱骨干上的螺釘，獲得了總體來說完美的復位（D）

　　使用鎖定接骨板治療肱骨近端骨折最常見的錯誤就是螺釘固定時穿透肱骨頭進入關節(jié)面。為了降低此并發(fā)癥的發(fā)生率，我們推薦如下操作。

　　1.在植入肱骨頭上軟骨下螺釘時應格外警惕，通過透視獲得全部活動范圍/各個體位的影像。單獨確認每一個螺釘都處于關節(jié)面外，特別是朝向不同的螺釘。

　　2.輕輕鉆孔增強本體感覺反饋來避免穿透軟骨下骨質。如有骨質較疏松，我們一般在鉆開近側皮質后，用測深器旋轉擰向軟骨下骨以防穿透關節(jié)面。

　　3.有時可選用比測得實際長度短3～5mm的螺釘進行固定，穩(wěn)定性的降低可通過增加螺釘數(shù)量來彌補。

　　4.術后骨折塌陷也可導致螺釘穿透。獲得足夠的內側支撐、良好的復位，對避免術后內翻尤為重要。

　　在遠端手術窗，常使用3枚長26～28mm的3.5mm傳統(tǒng)螺釘來固定接骨板遠端。如有骨質較疏松、骨皮質較薄，可加用一枚3.5mm鎖定螺釘，從而減小對皮質螺釘?shù)募羟凶饔谩?/p>

　　穩(wěn)定固定后，旋轉肩關節(jié)至最大角度進行透視來確定每一枚螺釘處于正確位置并且長度合適。應取下或者替換所有臨時固定用的器材。所有大結節(jié)骨折片可通過接骨板螺孔進行張力帶縫合(類似于用于穩(wěn)定大粗隆的縫合法)。用不可吸收線縫合修復三角肌筋膜和皮下組織，使用訂皮器或者皮內鎖定縫合等關閉皮膚切口。無菌敷料加壓包扎后，將手臂吊于胸前。