薦讀：脛骨近端骨折合并骨筋膜室綜合征時(shí)，如何處理？

　　前言

　　高能量損傷導(dǎo)致的脛骨骨折伴發(fā)急性骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為2%-10%。如果診斷和治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致不可逆性肌肉壞死，神經(jīng)血管損傷、肌肉攣縮以及永久功能喪失等。該種情況下如果行緊急切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，則術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)較高。

　　目前對(duì)于伴有軟組織損傷的脛骨骨折推薦使用臨時(shí)外固定支架固定，待軟組織損傷完全愈合后，再更換為終末內(nèi)固定。而伴有骨筋膜室綜合征則的脛骨骨折則需要立即切開(kāi)減壓及外固定架固定，后期再更換為終末固定。早期的軟組織損傷是否會(huì)影響骨折的愈合？筋膜切開(kāi)以及外固定架釘?shù)朗欠駮?huì)導(dǎo)致傷口的感染？采用分期治療是否會(huì)影響患肢的功能（患肢固定直至軟組織完全愈合）？

　　目前關(guān)于這些方面的研究較少。本研究通過(guò)回顧性研究旨在探討合并骨筋膜室綜合征的脛骨近端骨折行分期MIPO治療，對(duì)骨折愈合時(shí)間、功能效果以及感染率的影響。

　　研究方法

　　2007年4月—2015年3月，對(duì)28例合并骨筋膜室綜合征的脛骨近端骨折患者進(jìn)行分期MIPO治療，平均隨訪時(shí)間15.2月（范圍：12-30月）。根據(jù)AO/OTA分型，41-A型（6例），41-C型（15例），42-A型（2例），42-C型（5例），其中有6例為開(kāi)放骨折。受傷當(dāng)時(shí)，如果確診為骨筋膜室綜合征，則進(jìn)行筋膜切開(kāi)減壓+外固定支架固定治療。

　　根據(jù)軟組織的恢復(fù)情況（平均間隔37天），擇期行更換內(nèi)固定。更換內(nèi)固定時(shí)，根據(jù)外固定架釘?shù)狼闆r進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)（3例），1級(jí)（12例），2級(jí)（10例），3級(jí)（3例）。根據(jù)影像學(xué)檢查判斷骨折的愈合和力線恢復(fù)，根據(jù)AOFAS評(píng)分和KSS評(píng)分評(píng)估患者的功能恢復(fù)情況。

　　治療措施

　　根據(jù)體格檢查和臨床體征（如劇烈疼痛、感覺(jué)異常、牽拉痛、嚴(yán)重腫脹等）確定是否存在骨筋膜室綜合征。如果確定則立即行內(nèi)外側(cè)雙切口進(jìn)行減壓。術(shù)中注意筋膜切口位置應(yīng)當(dāng)偏后側(cè)，以免影響終末內(nèi)固定時(shí)MIPO的切口位置。外固定架固定于脛骨前側(cè)，術(shù)中注意避開(kāi)MIPO的切口位置。24例患者行跨膝關(guān)節(jié)外固定架固定，其余4例患者行單邊外固定架固定。開(kāi)放骨折患者同時(shí)行徹底的清創(chuàng)。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有血管損傷，則需要進(jìn)行修復(fù)。筋膜切口行負(fù)壓封閉引流固定。隨著軟組織的腫脹逐漸減輕，切開(kāi)的筋膜兩端也逐漸在無(wú)張力條件下對(duì)合。待軟組織完全恢復(fù)出現(xiàn)皮紋后，則行終末固定。此時(shí)關(guān)節(jié)骨折可以選擇切開(kāi)復(fù)位固定，脛骨干和干骺端骨折可以選擇MIPO技術(shù)。

　　研究結(jié)果

　　26例（92.8%）患者平均隨訪18.5周后（范圍：10-53周），達(dá)到一期骨性愈合。2例患者發(fā)生骨不連，再次手術(shù)行自體骨移植后愈合。隨訪結(jié)束時(shí)平均KSS和AOFAS評(píng)分分別為94.8分和95.3分。其中1例開(kāi)放骨折（Gustilo分型IIIC型）患者發(fā)展為骨髓炎，并伴有腓神經(jīng)損傷。1例患者（Gustilo分型IIIC型）采用MIPO固定后，由于皮膚軟組織條件較差，發(fā)生畸形愈合。研究發(fā)現(xiàn)：外固定架的固定時(shí)間以及釘?shù)乐車(chē)能浗M織條件與感染的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性。

　　討論

　　本研究旨在探討MIPO技術(shù)治療脛骨近端（包括近端脛骨干）骨折伴發(fā)急性骨筋膜室綜合征的有效性和安全性。早期軟組織損傷對(duì)骨折愈合的影響目前還不確定，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其骨折一期愈合率較為滿意（達(dá)到92.8%）。

　　本研究還發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征與骨折不愈合之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性，這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道一致。之前的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，合并骨筋膜室綜合征的脛骨骨折，其深部感染的發(fā)生率為36%，骨不連的發(fā)生率為9-18%。而本研究結(jié)果，除GustiloIIIC型開(kāi)放骨折患者外，無(wú)1例患者發(fā)生深部感染或出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。本研究在進(jìn)行治療時(shí)，首先采用外固定支架臨時(shí)固定，待軟組織恢復(fù)后，再行更換內(nèi)固定，并且取得良好的臨床效果。Blair等報(bào)道筋膜切開(kāi)減壓的同時(shí)，從同一入路進(jìn)行復(fù)位和固定，并早期閉合傷口或行植皮處理，結(jié)果出現(xiàn)深部軟組織感染率高達(dá)20%。而本研究中的所有患者均在手術(shù)室麻醉滿意的情況下進(jìn)行筋膜切開(kāi)減壓治療，筋膜切口要偏后，避開(kāi)了MIPO的切口位置，以便行終末內(nèi)固定，并且術(shù)中行負(fù)壓封閉引流輔助治療，以大大降低傷口感染的發(fā)生率。

　　本研究在等待軟組織腫脹完全減輕后，所有的筋膜切口均能閉合，而且術(shù)中仔細(xì)分離以避免肌肉組織和皮下軟組織發(fā)生粘連。因此本研究認(rèn)為：筋膜切口不需要進(jìn)行額外的覆蓋或治療，同樣可以促進(jìn)軟組織的恢復(fù)和降低感染的發(fā)生率。此外，待軟組織完全愈合后，采用MIPO技術(shù)進(jìn)行治療，有助于促進(jìn)骨的愈合和降低感染率。

　　眾所周知，骨筋膜室綜合征主要發(fā)生于脛骨干區(qū)域，而不是干骺端。但是本研究結(jié)果卻相反。之前有研究發(fā)現(xiàn)脛骨近端骨折后骨筋膜室綜合征的發(fā)生率高達(dá)17%。最近的研究也證實(shí)脛骨平臺(tái)骨折合并骨筋膜室綜合征的發(fā)生率要高于脛骨干骨折和Pilon骨折。盡管脛骨干骺端周?chē)募∪廨^少，但是高能量損傷會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域筋膜室內(nèi)壓力增高，最終導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。Halpern和Nagel等報(bào)道高能量損傷所致脛骨上1/3骨折時(shí)，會(huì)使前側(cè)筋膜室的壓力達(dá)到最高。此外，如果受傷當(dāng)時(shí)伴有動(dòng)脈的損傷，則血管修復(fù)后的再灌注也會(huì)導(dǎo)致筋膜室內(nèi)的壓力升高。因此對(duì)于脛骨近端和脛骨干骨折的患者，要高度懷疑發(fā)展為骨筋膜室綜合征的可能。

　　結(jié)論

　　本研究對(duì)于脛骨近端骨折合并骨筋膜室綜合征的患者行分期MIPO治療，取得滿意的臨床效果。并且可以顯著降低深部感染以及軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，術(shù)者推薦這種方法進(jìn)行固定以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。