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最全攻略：如何減少股骨近端骨折并發(fā)癥？

2017-11-26 來(lái)源：商洛骨科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：生物力學(xué)和臨床研究結(jié)果表明，根據(jù)該指標(biāo)將拉力螺釘置于中心稍靠下的位置更為合適，該位置置釘可以提供更大的軸向和扭轉(zhuǎn)剛度。

 　　股骨近端骨折根據(jù)骨折位置可分為：

　　1.股骨頸骨折：為AO/OTA分型31.B型。
 
　　2.粗隆間骨折：為AO/OTA分型31.A型。
 
　　3.轉(zhuǎn)子下骨折：是指骨折線在小轉(zhuǎn)子以下5cm之內(nèi)的骨折。
 
　　股骨近端骨折有哪些常見(jiàn)并發(fā)癥？有什么要訣/技巧減少這些并發(fā)癥的發(fā)生？
 
　　來(lái)自美國(guó)利茲大學(xué)創(chuàng)傷骨科的Tosounidis等針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了一項(xiàng)綜述，文章發(fā)表在Injury上。
 
　　常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥

　　1.內(nèi)固定切出
 
　　拉力螺釘或其他頭頸內(nèi)植物切出是髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)或囊外骨折手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一（圖1）。
 
　　內(nèi)固定的切出被認(rèn)為與尖頂距（TAD）有關(guān)，TAD是指通過(guò)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，測(cè)量螺釘尖部到股骨頭關(guān)節(jié)面中心的距離之和，并將之還原為真實(shí)距離。
 
　　TAD值不宜超過(guò)25mm，超過(guò)該范圍，內(nèi)固定切出的風(fēng)險(xiǎn)隨TAD值的增大而增大。而一旦TAD值超過(guò)45mm，切出風(fēng)險(xiǎn)將增大至60%。
 
　　近年來(lái)研究者開(kāi)始使用一個(gè)新的指標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)距-尖頂距（CalTAD）。
 
　　CalTAD是指?jìng)?cè)位片上螺釘尖部與股骨頭關(guān)節(jié)面中心的距離，與前后位X片上螺釘尖部到股骨頸下沿直線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離之和。
 
　　生物力學(xué)和臨床研究結(jié)果表明，根據(jù)該指標(biāo)將拉力螺釘置于中心稍靠下的位置更為合適，該位置置釘可以提供更大的軸向和扭轉(zhuǎn)剛度。
 
　　2.缺血性骨壞死
 
　　創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死（AVN）好發(fā)人群相對(duì)年輕，骨折的移位是影響其術(shù)后AVN發(fā)生的最主要原因。
 
　　一項(xiàng)最近的研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的股骨頸骨折患者，采用內(nèi)固定治療后，移位型骨折出現(xiàn)術(shù)后股骨頭AVN的比例為5.6%，而非移位型則為2.5%。
 
　　此外，嚴(yán)重粉碎性骨折、復(fù)位不良也是促進(jìn)股骨頭AVN的重要原因。
 
　　值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇等與術(shù)后AVN的發(fā)生關(guān)系并不大。Upadhyay等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位術(shù)后AVN沒(méi)有明顯差異。
 
　　相對(duì)而言，粗隆間骨折出現(xiàn)AVN的情況則較為罕見(jiàn)，約0.3%~1.16%。骨折的形態(tài)和移位情況仍是該類(lèi)AVN出現(xiàn)的主要原因，但骨折復(fù)位和固定情況與之相關(guān)性并大。
 
　　3.Z效應(yīng)及中心移位
 
　　「Z效應(yīng)」是指打入股骨頭或股骨頸的兩顆交鎖螺釘發(fā)生移位的現(xiàn)象，其中近端螺釘向內(nèi)側(cè)移位，而遠(yuǎn)端螺釘向外側(cè)移位。
 
　　引發(fā)Z效應(yīng)的機(jī)制目前并不明確，有研究者認(rèn)為垂直的重力負(fù)荷導(dǎo)致股骨頭和股骨頸內(nèi)翻，進(jìn)而發(fā)生旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)，是引起Z效應(yīng)的主要機(jī)制。
 
　　此外，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松以及進(jìn)針點(diǎn)不正確也是引起Z效應(yīng)的重要原因。
 
　　為了減少Z效應(yīng)的發(fā)生，研究人員設(shè)計(jì)了靜態(tài)鎖定裝置，該裝置的螺旋刀片雖然可以加強(qiáng)松質(zhì)骨的壓縮效果，但仍難避免螺旋刀片中心移位甚至穿出關(guān)節(jié)面的情況（圖2）。
 
　　Frei等研究發(fā)現(xiàn)，新型的PFNA裝置發(fā)生穿出關(guān)節(jié)面的幾率為6.2%，與其他裝置相似。
 
　　4.骨不連
 
　　骨不連主要發(fā)生于股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，粗隆間骨折由于血供良好且松質(zhì)骨豐富，利于骨折的愈合，骨不連的發(fā)生率較低。
 
　　股骨頸骨折的移位和手術(shù)復(fù)位不良是造成骨不連的兩大主要因素。此外，研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折選擇內(nèi)固定治療時(shí)，骨不連風(fēng)險(xiǎn)增高，因而關(guān)節(jié)置換在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣。
 
　　轉(zhuǎn)子下骨折骨不連可發(fā)生于年輕或老年患者，是一種后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。老年患者轉(zhuǎn)子下骨折多為低能量損傷所致，術(shù)后常出現(xiàn)骨折延遲愈合和畸形愈合，并進(jìn)一步導(dǎo)致固定失效，失效率高達(dá)7%~20%。
 
　　其骨不連的原因是多方面的，包括血運(yùn)不佳、應(yīng)力集中、肌肉牽引等所致的骨折斷端成角等。此外，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨粉碎性骨折和術(shù)中復(fù)位不良也會(huì)增加轉(zhuǎn)子下骨折骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　粗隆間骨折術(shù)后骨不連較為罕見(jiàn)。骨折塊內(nèi)翻畸形是造成骨不連和內(nèi)固定失效的重要原因，術(shù)中應(yīng)盡量固定牢固。
 
　　此外，為減少內(nèi)固定失效，患者應(yīng)控制體重。而一旦發(fā)生內(nèi)固定失效，則應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行翻修。
 
　　5.內(nèi)固定周?chē)钦?/strong>
 
　　內(nèi)固定周?chē)钦劭砂l(fā)生于粗隆間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折的術(shù)中或術(shù)后。
 
　　舊式的短型頭髓釘遠(yuǎn)端由于彈性差、鎖定容易偏心以及髓內(nèi)釘與股骨直徑不匹配等，而容易出現(xiàn)內(nèi)固定周?chē)钦邸?/div>
 
　　新型的髓內(nèi)釘使用鈦釘改進(jìn)了髓內(nèi)釘彈性，調(diào)整了髓內(nèi)釘?shù)那拾霃?，將遠(yuǎn)端鎖定裝置向近端調(diào)整，采用錐形柄以及使用較小的鎖定釘，顯著減少了內(nèi)固定周?chē)钦鄣陌l(fā)生。
 
　　關(guān)于長(zhǎng)型髓內(nèi)釘與短型髓內(nèi)釘孰優(yōu)孰劣，至今仍然沒(méi)有定論。
 
　　不穩(wěn)定骨折、反粗隆間骨折、以及需要保持股骨長(zhǎng)度的骨折（如合并股骨重度骨質(zhì)疏松或轉(zhuǎn)移癌等），通常選擇長(zhǎng)型髓內(nèi)釘。
 
　　長(zhǎng)型髓內(nèi)釘較為穩(wěn)定且術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)較小，但也存在缺點(diǎn)，即一旦發(fā)生內(nèi)固定周?chē)钦?，翻修時(shí)需要使用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，以固定髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端，手術(shù)較為復(fù)雜。
 
　　而短型髓內(nèi)釘雖然易發(fā)生內(nèi)固定周?chē)钦?，但其翻修僅需將內(nèi)固定更換為長(zhǎng)型髓內(nèi)釘即可。
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