急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進展

　　肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，約占其損傷的9%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要由直接暴力造成，當肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位時，暴力作用于肩峰并使其向內(nèi)、向下移位，力量的傳導可使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及三角肌和斜方肌在鎖骨止點處損傷[2]。目前，國內(nèi)外對于Rockwood分型中Ⅰ、Ⅱ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位普遍采取非手術(shù)治療，Ⅳ~Ⅵ型則采取手術(shù)治療，而Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法，一直以來存在爭議[3,4]。本文就Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療研究進展作一綜述。

　　解剖學和生物力學

　　肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，由肩峰內(nèi)側(cè)和鎖骨遠端構(gòu)成，其內(nèi)有關(guān)節(jié)盤，周圍有關(guān)節(jié)囊。該關(guān)節(jié)穩(wěn)定可以分為靜態(tài)穩(wěn)定和動態(tài)穩(wěn)定，靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。肩鎖韌帶主要維持水平方向（前后）穩(wěn)定，韌帶的上后部分作用最強。喙鎖韌帶包括錐狀韌帶和斜方韌帶，主要維持垂直方向（上下）穩(wěn)定，錐狀韌帶在防止鎖骨向前和向上移位中起主要作用，而斜方韌帶則在防止鎖骨向后移位中起重要作用[5]。Xue等[6]測量了喙鎖韌帶的止點范圍發(fā)現(xiàn)：錐狀韌帶和斜方韌帶在鎖骨和喙突表面的附著位置與鎖骨和喙突長寬的比例是一個相對固定的常數(shù)。肩鎖關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括斜方肌和三角肌。

　　肩鎖關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)上方懸吊復合體的一部分。肩鎖關(guān)節(jié)在上臂前舉和外展至180°時，會有5°~8°的微動產(chǎn)生，而此時鎖骨會有40°~50°的旋轉(zhuǎn)[7]。Sahara等[8]通過MRI來分析肩鎖關(guān)節(jié)的運動，發(fā)現(xiàn)鎖骨存在水平及垂直運動，并發(fā)現(xiàn)鎖骨與肩胛骨的運動緊密相連。因此，肩鎖關(guān)節(jié)的剛性固定不符合生物力學，帶來諸多并發(fā)癥。

　　肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型方法

　　最初Tossy等將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[7]，后來Rockwood[9]又根據(jù)鎖骨遠端移位的方向和程度擴展了Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。肩鎖關(guān)節(jié)脫位影像包括雙側(cè)標準前后位、腋位及Zanca位。Zanca位（標準前后位基礎(chǔ)上X線機球管向頭側(cè)傾斜10°~15°）為顯示肩鎖關(guān)節(jié)的最佳攝片體位。我們通常對雙側(cè)喙鎖間隙距離進行測量和計算來進行Rockwood分型?；紓?cè)喙鎖間距較健側(cè)增加25%~100%為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，增加>100%為Ⅴ型。腋位片上，鎖骨遠端相對于肩峰的后脫位為Ⅳ型。Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位在X線片上可以看到鎖骨位于喙突下，臨床上非常少見。

　　治療方法

　　一、非手術(shù)治療

　　一些學者[10,11]認為非手術(shù)治療有著較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的恢復時間。目前保守治療廣為接受的方法是吊帶懸吊固定3~4周、冰敷、口服止痛藥物以及早期關(guān)節(jié)活動鍛煉[12,13]。鼓勵患者在傷后第1周內(nèi)有保護條件下進行關(guān)節(jié)活動范圍鍛煉，以便減少疼痛及炎性反應的發(fā)生率。力量訓練可在疼痛消失后逐漸開始，完全康復需要6~12周。期間，應避免提重物和接觸性運動，這樣才能使得韌帶愈合[12]。

　　Glick等[14]對35例急性Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采取非手術(shù)治療，并進行功能康復鍛煉，平均隨訪3年，發(fā)現(xiàn)所有患者肩部活動正常，且無疼痛癥狀。Calvo等[10]對43例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行回顧性研究，其中32例患者采取手術(shù)治療，11例患者行保守治療，最低隨訪12個月。他們發(fā)現(xiàn)兩組臨床療效、骨溶解發(fā)生率沒有顯著性差異，而手術(shù)組僅有50%患者解剖復位，且喙鎖韌帶骨化和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，分別為59%、43%，因此他們推薦保守治療。Phillips等[15]薈萃分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)組（88%）和非手術(shù)組（87%）都有著滿意的結(jié)果，恢復活動時間、疼痛、關(guān)節(jié)活動度以及力量相似。因此他們不建議年輕患者采取手術(shù)治療。Nissen和Chatterjee[16]調(diào)查了577名美國骨科運動醫(yī)學會成員，81%的醫(yī)師表示對于單純Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位首選非手術(shù)治療。

　　二、手術(shù)治療

　　部分學者[17,18]認為體力活動要求高的年輕人應采取手術(shù)治療以便獲得良好力量。此外，有研究[19,20]報道認為患者接受早期重建比非手術(shù)治療3個月失敗后又進行重建治療有著更好的臨床效果。Weinstein等[19]認為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩胛骨和鎖骨的協(xié)同運動受損，運動或工作強度高時可能出現(xiàn)疼痛或者活動受限。Korsten等[21]對文獻進行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率和影像學異常率比較高，但肩關(guān)節(jié)的主、客觀功能更好，特別是年輕人；非手術(shù)組的康復時間短，但是外觀美容相對差。他們認為活動較高的年輕人適合手術(shù)。

　　手術(shù)治療方法爭議

　　目前，文獻[2,3]報道手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已超過75種，但對于"金標準"術(shù)式還存在爭議。早期手術(shù)方式大多為剛性固定，忽略了肩鎖關(guān)節(jié)微動的特點，不符合生物力學；其次，存在較多并發(fā)癥，臨床效果欠佳。目前彈性固定這一理念逐漸盛行，且多數(shù)學者推薦喙鎖韌帶解剖重建[22,23]。

　　一、剛性固定

　　剛性固定主要包括克氏針、Bosworth螺釘和鉤鋼板固定。Leidel等[24]對急性Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用克氏針治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，中長期療效可靠。但這種術(shù)式忽略了肩鎖關(guān)節(jié)微動，造成肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、克氏針移位等。有文獻[25]報道移位克氏針進入肺部、脊髓等位置。Bosworth螺釘固定是指使用拉力螺釘穿過鎖骨和喙突基底部來提供剛性固定[26]，但喙突與鎖骨之間存在運動，所以置入物隨著時間推移會發(fā)生疲勞，一些隨訪的患者中，會發(fā)現(xiàn)骨溶解、螺釘松動或者斷裂等并發(fā)癥[26]，術(shù)中有損傷喙突下血管、神經(jīng)以及造成喙突骨折的風險[27]。

　　目前應用鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為廣泛，其通過螺釘固定于鎖骨遠端之上，跨關(guān)節(jié)鉤置于肩峰下，來保持肩鎖關(guān)節(jié)的復位。該技術(shù)可用于治療急性損傷，并可以與韌帶重建相結(jié)合治療慢性損傷，具有良好短期效果。Kienast等[28]應用鋼板治療225例Ⅲ~Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，根據(jù)Constant評分（平均92.4分）發(fā)現(xiàn)84%患者獲得優(yōu)良臨床療效，但并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%。此技術(shù)潛在并發(fā)癥是肩峰下骨溶解或骨折、鉤板彎曲、關(guān)節(jié)炎等[28,29]。

　　二、彈性固定

　　喙鎖韌帶根據(jù)是否按韌帶原止點重建可分為非解剖重建與解剖重建。非解剖重建典型術(shù)式Weaver-Dunn技術(shù)主要過程包括從肩峰上切斷喙肩韌帶、切除鎖骨遠端及轉(zhuǎn)移喙肩韌帶至鎖骨遠端。生物力學研究[30]表明喙肩韌帶的非解剖重建強度只有原來喙鎖韌帶的25%，其次，Corteen和Teitge[31]研究表明切除鎖骨遠端<1cm，可導致鎖骨相對于完整時向后移位增加32%。目前，該術(shù)式很少用于治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，多聯(lián)合其他方法用于治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，也有學者[32]用改良Weaver-Dunn技術(shù)治療Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得良好的臨床效果。

　　Mazzocca等[33]介紹了一種鎖骨喙突鉆孔肌腱移植的方法解剖重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。該方法模擬錐狀韌帶及斜方韌帶的走行，分別重建韌帶的鎖骨止點，而喙突則是鉆取一個骨道，形成"V"型重建。Tomlinson等[34]則將肌腱繞過喙突基底，而不是鉆取骨道。黃健林和磨煥鵬[35]采用掌長肌肌腱聯(lián)合聚酯縫線重建喙鎖韌帶治療37例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中29例為新鮮脫位，根據(jù)Karlsson療效評定標準：優(yōu)32例，良5例。以上方法雖然解剖重建了喙鎖韌帶鎖骨止點，但沒有分別重建喙突止點。重建需較大的骨性隧道，有較高的骨折風險，另外肌腱的強度不夠，臨床結(jié)果不盡人意[36]。異體肌腱還存在著排斥反應風險及倫理問題，自體肌腱增加自身創(chuàng)傷，以上原因使得肌腱移植受到限制。

　　隨著科學進步，越來越多的人工材料得到運用。Struhl[37]報告了雙Endobutton鋼板聯(lián)合不可吸收線治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Wei等[38]運用三Endobutton鋼板聯(lián)合不可吸收線形成"V"型重建治療包括2例Ⅲ型在內(nèi)的15例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者獲得87%的優(yōu)良率。Salzmann等[39]使用雙TightRope裝置進行喙鎖韌帶雙束重建治療30例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，也獲得滿意效果。但是盡管此術(shù)式進行雙束重建，卻仍未按韌帶在喙突上精確止點進行重建，嚴格意義上不屬于解剖重建。Lu等[40]使用LARS人工韌帶治療26例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中8例是Ⅲ型，獲得滿意臨床效果。文獻[30,38,40,41,42]研究表明：喙鎖韌帶重建中，雙束重建優(yōu)于單束重建，解剖學重建優(yōu)于非解剖學重建，人工韌帶優(yōu)于自體韌帶。Xue等[43,44]在喙鎖韌帶雙束原止點重建上做了一系列的研究工作，從數(shù)字骨科模擬到尸體標本研究，創(chuàng)建了安全的骨隧道鉆孔方法，將骨隧道直徑由4.5mm縮減至3.0mm，并成功應用Endobutton鋼板進行原止點雙束喙鎖韌帶重建。

　　隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展，許多醫(yī)生采用關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建來治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Jensen等[45]在肩關(guān)節(jié)鏡下采用雙TightRope治療26例急性肩關(guān)節(jié)脫位患者，其中10例是Ⅲ型，平均隨訪17個月，發(fā)現(xiàn)疼痛視覺模擬評分平均0.4分，Constant評分平均94分，并發(fā)癥發(fā)生率為12%。Walz等[22]也證明其有著良好的生物力學特性。也有學者[23]在肩關(guān)節(jié)鏡下運用其他方法治療Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，獲得滿意效果。但關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)仍有內(nèi)固定物激惹、喙突及鎖骨骨折等并發(fā)癥產(chǎn)生[46]?？傮w上關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以減少軟組織損傷、切口感染等相關(guān)并發(fā)癥，并能發(fā)現(xiàn)和治療伴隨損傷。但是該技術(shù)學習曲線長，必須熟練掌握肩關(guān)節(jié)鏡才能行此手術(shù)。

　　急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用手術(shù)還是保守治療目前仍有爭議。對于肩關(guān)節(jié)功能要求較高的特殊群體積極手術(shù)治療是較好的選擇。同時，對于手術(shù)治療，隨著對肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學及損傷機理的認識加深，手術(shù)觀念有所轉(zhuǎn)變：①先前的剛性固定正逐漸被彈性固定（韌帶重建）所代替；②對于彈性固定，解剖學重建的方法正逐漸取代非解剖重建的方法。對不同患者采用個性化的治療方案是未來研究的方向。