膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)相對全膝關節(jié)置換術能更好地保留本體感覺及更多骨量，使膝關節(jié)具有更接近生理的運動學功能，術后恢復時間短、感染率低[1]，因而廣泛應用于治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎。2005年，Berger等[2]的研究結果顯示膝關節(jié)單髁置換術假體10年生存率為98%，已接近全膝關節(jié)置換術，得益于嚴格的患者選擇標準、不斷提高的微創(chuàng)手術技術及假體設計的改進[3]。其中嚴格的患者選擇標準是獲得良好臨床效果的前提。盡管如此，自20世紀70年代UKA出現(xiàn)以來，合理的手術適應證一直是飽受爭論的話題[4]，特別是髕股關節(jié)退變的患者是否適合進行該術式爭論較大。目前，國內相關報道均是通過術前影像學評估髕股關節(jié)的退變[5]，尚無結合術前影像學及術中直視下聯(lián)合評估髕股關節(jié)退變對UKA術后臨床功能影響的報道。我們對患者的臨床資料進行回顧性分析，結合術前及術中評估結果探討髕股關節(jié)退變及術前膝關節(jié)疼痛部位對Oxford內側單髁置換術療效的影響，為臨床選擇手術適應證提供參考。

　　資料與方法

　　一、一般資料

　　回顧性分析2013年3月至2014年7月我科采用Oxford活動平臺內側單髁(美國Biomet Orthopedics公司)置換術治療單側膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎患者資料65例(65膝)。納入標準：(1)單側膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎病變未累及外側間室，且內側間室退變程度達到"骨對骨"；(2)在負重位下X線片顯示內翻及屈曲畸形<15°，內翻畸形在適當?shù)耐夥瓚ο驴梢员患m正；(3)前、后交叉韌帶及側副韌帶功能完整且活動范圍>110°。排除標準：(1)膝關節(jié)處于急性炎癥期，有明顯滲出，有感染性關節(jié)炎或免疫性關節(jié)炎；(2)既往接受過脛骨高位截骨術；(3)有影響關節(jié)恢復功能的嚴重內科疾病及神經肌肉病變；(4)影像學資料不全或術前評分數(shù)據(jù)不全患者。根據(jù)納入和排除標準，共納入58例患者(58膝)，其中男性24例，女性34例，年齡43～87歲，平均68.5歲。患者體重指數(shù)19.7～31.5 kg/m2，平均25.2 kg/m2。所有患者均符合膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的診斷標準[6]，且經過6個月以上的保守治療疼痛癥狀仍無緩解。所有手術均由同一名資深骨科醫(yī)師主刀，相關影像學評估及數(shù)據(jù)收集由非手術醫(yī)師完成。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準(批號：20150923－01)。

　　二、診治策略

　　1．術前評估：

　　所有患者術前常規(guī)行患肢負重正側位、膝關節(jié)內外翻應力位、髕骨軸位X線檢查(屈膝45°，球管中心線與髕骨長軸平行，從髕股關節(jié)面水平攝入)，并于髕骨軸位X線片上進行評估分組。以Ahlback分級[7]評價關節(jié)軟骨和骨丟失情況，以Altman評分[8]評價骨關節(jié)炎表現(xiàn)，所有患者的術前體格檢查均由一名高年資主治醫(yī)師完成，每例患者需說明日常生活中膝關節(jié)最疼痛部位，并結合髕骨研磨試驗及髕股擠壓測試記錄膝關節(jié)疼痛位置。如果患者有兩個及以上部位的疼痛，則視為全膝關節(jié)疼痛。前抽屜試驗評估患者前交叉韌帶功能，對可疑陽性患者行MRI檢查。

　　2．分組方法：

　　術前根據(jù)膝關節(jié)疼痛部位不同分為前內側疼痛組35例(60.3%)，膝前疼痛組17例(29.3%)，全膝關節(jié)疼痛組6例(10.3%)；根據(jù)術前髕骨軸線位X線片進行評估分組，按照Ahlback分級分為髕股關節(jié)退變組16例(27.5%)，無髕股關節(jié)退變組42例(72.5%)；按照Altman評分分為內側髕股關節(jié)退變組20例(34.5%)，外側髕股關節(jié)退變組12例(20.7%)，無髕股關節(jié)退變組26例(44.8%)；術中以Outerbridge分級[9]分為髕股關節(jié)退變組21例(36.2%)，無髕股關節(jié)退變組37例(63.8%)。

　　3．手術方法及術后康復：

　　手術步驟均按照標準Oxford phase Ⅲ微創(chuàng)UKA操作手冊實施[10]?；颊呦リP節(jié)自然屈曲90°，從髕骨上緣至關節(jié)線遠端3 cm為切口起點止于脛骨結節(jié)內側緣。切除內側半月板前角及小部分髕下脂肪墊，以看清前交叉韌帶和外側間室，應用骨刀去除平臺內側、髁間窩外側及股骨內髁內側骨贅。選取合適的股骨假體，在插入內側間室后，保證在矢狀面上足以覆蓋股骨內側髁。放入脛骨近端截骨導向，并經G形夾鉗與骨勺連接。取往復鋸在股骨內側髁的外側緣與前交叉韌帶附著點的內側緣之間進行脛骨垂直截骨。之后取股骨髓內定位桿從遠端逆行插入股骨髓腔。測量屈曲間隙后在股骨內側髁放置相應厚度的Oxford股骨力線向導，然后在股骨髁遠端相繼鉆兩個直徑4 mm和6 mm的孔，放入股骨后髁截骨導向行后髁截骨。取研磨栓對股骨遠端進行研磨。放入股骨及脛骨試模，測量平衡屈曲間隙，安裝Oxford二合一前方磨鉆及后方骨贅去除器。行研磨及后方骨贅去除。使用釘固定住脛骨托模板后，牙槽鋸用來準備龍骨槽。放入脛骨假體試模及襯墊試模，測試假體位置及軟組織張力，之后取骨水泥固定股骨及脛骨假體，去除多余骨水泥，待骨水泥固化后放入襯墊檢查關節(jié)活動度，常規(guī)方法關閉切口，放置引流。術中以Outerbridge分級[9]對髕股關節(jié)軟骨退變情況進行評估分組，為不影響術后功能評分，本組均為單側膝關節(jié)手術。術后口服利伐沙班并行患肢按摩預防下肢深靜脈血栓，靜脈滴注帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛以輔助患肢功能鍛煉。術后當日患者行股四頭肌主動收縮練習，次日開始適度屈膝功能鍛煉，術后2 d下床扶拐行走。

　　三、隨訪方法

　　患者于術后1、3、6、12個月進行隨訪，此后每年門診隨訪1次。術前及術后隨訪采用牛津膝關節(jié)評分(Oxford Knee Score，OKS)[11]、美國西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)[12]、Lonner髕股關節(jié)評分系統(tǒng)[13]對膝關節(jié)疼痛和功能進行評估。

　　四、統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用&plusmn;s表示，組間比較采用t檢驗，三組之間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　結    果

　　一、手術結果

　　58例患者均接受Oxford膝關節(jié)內側UKA，至隨訪末期，無感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓及假體松動等并發(fā)癥。

　　二、隨訪結果

　　隨訪截至2016年9月，所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時間26～42個月，平均33個月。

　　與術前相比，至末次隨訪時前內側疼痛組，膝前疼痛組和全膝關節(jié)疼痛組患者OKS降低(t＝5.91，P＝0.01；t＝5.64，P＝0.01；t＝7.08，P<0.01)、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)降低(t＝14.50、19.16、17.30，P值均<0.01)，Lonner髕股關節(jié)評分升高(t＝－19.78、－18.16、－18.48，P值均<0.01)；差異均有統(tǒng)計學意義。至末次隨訪時，前內側疼痛組，膝前疼痛組和全膝關節(jié)疼痛組三組間患者的OKS、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)及Lonner髕股關節(jié)評分差異均無統(tǒng)計學意義(F＝2.26，P＝0.11；F＝1.65，P＝0.20；F＝0.49，P＝0.61)(表1)。根據(jù)Ahlback分級，與術前相比，末次隨訪時無髕股關節(jié)退變組和髕股關節(jié)退變組患者OKS降低(t＝7.05、9.08，P值均<0.01)、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)降低(t＝14.21、19.52，P值均<0.01)，Lonner髕股關節(jié)評分升高(t＝－18.90、－23.40，P值均<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義。與無髕股關節(jié)退變組相比，至末次隨訪時，髕股關節(jié)退變組OKS、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)及Lonner髕股關節(jié)評分的差異均無統(tǒng)計學意義(t＝－0.75，P＝0.50；t＝－0.88，P＝0.43；t＝0.51，P＝0.64)(表2)。根據(jù)Altman分級，與術前相比，末次隨訪時無髕股關節(jié)退變組、內側髕股關節(jié)退變組和外側髕股關節(jié)退變組患者OKS降低(t＝5.98、6.52、7.01，P值均<0.01)、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)降低(t＝13.02、12.04、16.03，P值均<0.01)，Lonner髕股關節(jié)評分升高(t＝18.07、－22.78、－17.70，P值均<0.00)，差異均有統(tǒng)計學意義。與無髕股關節(jié)退變組相比，末次隨訪時內側髕股關節(jié)退變組OKS、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)及Lonner髕股關節(jié)評分的差異均無統(tǒng)計學意義(t＝－0.65，P＝0.55; t＝－0.62，P＝0.57；t＝－0.33，P＝0.76)；外側髕股關節(jié)退變組OKS、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)升高(t＝－4.30，P＝0.03；t＝－4.80，P＝0.02)、Lonner髕股關節(jié)評分降低(t＝－6.20，P＝0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義(表3)。術中根據(jù)Outerbridge分級，與術前相比，至末次隨訪時無髕股關節(jié)退變組和髕骨關節(jié)退變組患者OKS降低(t＝10.53、10.08，P值均<0.01)、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)降低(t＝17.45、17.26，P值均<0.01)，Lonner髕股關節(jié)評分升高(t＝－20.57、－28.36，P值均<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義。與無髕股關節(jié)退變組相比，至末次隨訪時，髕股關節(jié)退變組的OKS、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)及Lonner髕股關節(jié)評分的差異均無統(tǒng)計學意義(t＝－0.61，P＝0.56；t＝－0.69，P＝0.47；t＝1.34，P＝0.19)。

　　討    論

　　盡管UKA治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的療效被越來越多的研究結果證實，但目前對于UKA的手術指征仍無統(tǒng)一標準，尤其是髕股關節(jié)退變患者是否適合行UKA一直存在爭議。近年來，Oxford活動平臺UKA逐漸在國內開展，但由于國人與西方人群生活方式及解剖的差異，該手術是否適用于國人仍有待研究。

　　一、術前疼痛部位對術后療效的影響

　　既往明確的單純前內側疼痛被骨科醫(yī)師視為行UKA的先決條件[14]。同時，膝前關節(jié)痛視為行UKA的相對禁忌證[15]。但本研究的結果顯示術前疼痛部位不同的三組患者之間各項評分差異無統(tǒng)計學意義。骨關節(jié)炎引起膝關節(jié)疼痛的原因復雜，目前已證實骨關節(jié)炎在關節(jié)內的病變部位與膝關節(jié)疼痛部位并無顯著相關性，因此以術前膝關節(jié)疼痛部位作為UKA的選擇標準引起了更多質疑[16]。Liddle等[17]對380例(406膝)行UKA的患者進行研究，術前272例患者有單純內側疼痛，25例有單純前膝痛，109例有全膝關節(jié)痛，隨訪時間最長達5年，結果顯示各組術后功能評分較術前均有改善，各組之間差異無統(tǒng)計學意義。因此，我們認為術前膝關節(jié)疼痛位置不影響Oxford內側UKA的短期療效。但考慮本研究中全膝關節(jié)疼痛患者數(shù)量較少，我們建議對于全膝關節(jié)疼痛患者，Oxford內側UKA可作為治療方式之一，但需更仔細的術前評估。

　　二、關于髕股關節(jié)退變對UKA術后療效影響的相關研究現(xiàn)狀及對比

　　Song等[18]前瞻性分析了62例因內側間室骨關節(jié)炎接受UKA且術前伴有髕股關節(jié)退變的患者資料，術后最長5年隨訪，各項評分較術前均明顯改善，且術中髕股關節(jié)退變情況與術后髕股關節(jié)功能無相關性，因此認為髕股關節(jié)炎不應作為Oxford UKA的禁忌證。在Kang等[1]報道的163例(195膝)行UKA的患者中，125例經影像學證實存在髕股關節(jié)炎，在長達7年的隨訪中無翻修病例，術前無論是否有髕股關節(jié)炎，術后功能評分差異均無統(tǒng)計學意義，且只有7例在髕股關節(jié)內側或外側面發(fā)生了進行性退變。大多數(shù)實驗納入了雙側單髁同時置換的患者，術后評分因兩側膝關節(jié)功能不同而受影響，因此本研究中僅納入了單側膝關節(jié)手術患者。其次，我們選用了Ahlback分級和Altman評分系統(tǒng)分別對患者術前髕股關節(jié)進行評估，Ahlback分級主要描述關節(jié)軟骨和骨丟失情況，屬于定性的評估標準；而Altman評分系統(tǒng)是將髕股關節(jié)的退變情況量化進行定量分析，將兩者結合可以更客觀地評估患者術前髕股關節(jié)情況。再次，本研究在術中再次評價了髕股關節(jié)。由于早期髕股關節(jié)炎軟骨上的微小裂隙及纖維化很難通過影像學觀察到，股骨不同程度的旋轉也會干擾對髕股關節(jié)的評估，因此術中髕股軟骨的評價顯得尤為重要。通過術中直視下對髕股關節(jié)再次評估，我們觀察到更多接受UKA的患者伴有髕股關節(jié)退變，但術后兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，這與單純術前影像學評估的結果一致。目前有多種針對膝關節(jié)的功能評分，但專門針對髕股關節(jié)功能的評分很少，本組實驗采用的Lonner評分系統(tǒng)專門針對髕股關節(jié)功能，其中多數(shù)評分項目涉及的動作與髕股關節(jié)的運動力學相關。通過平均33個月的隨訪，本組患者在末次隨訪時無論是否伴有髕股關節(jié)退變，術后各項評分較術前均明顯改善。鑒于此，我們認為術前伴有輕至中度的髕股關節(jié)退變不影響Oxford內側UKA的短期療效。

　　三、術后髕股關節(jié)癥狀改善的原因

　　我們總結術后髕股關節(jié)癥狀改善的原因包括：(1)術前膝關節(jié)內翻畸形增加了內側髕股關節(jié)面的負荷。伴隨膝關節(jié)屈伸，發(fā)生在軟骨已破壞的股骨內髁與退變的內側髕股關節(jié)面之間的相互作用在增加疼痛的同時降低了膝關節(jié)功能，膝關節(jié)屈曲時，股骨內髁上的骨贅會與髕股發(fā)生撞擊從而進一步損壞內側髕股關節(jié)面。而UKA將術前內翻畸形矯正至中立位，同時清除股骨內髁骨贅，減少了內側髕股關節(jié)面負荷，減輕了疼痛。同時，根據(jù)Thein等[19]的報道，UKA恢復內側間室間隙，在膝關節(jié)屈曲時增加了股骨的外旋，改善了髕股關節(jié)形合不良，預防其進一步發(fā)生退變。因此，我們推斷術后下肢力線的改變是術后臨床功能改善的主要原因，此觀點仍需更深入的研究及長期隨訪予以支持。(2)髕股關節(jié)的退變也是正常年齡老化的結果，有報道指出髕股關節(jié)軟骨破壞及全層軟骨丟失在老年人中常見，多數(shù)伴有髕股關節(jié)退變的老年患者并無臨床癥狀，僅在某些特殊原因行關節(jié)鏡檢查時才被發(fā)現(xiàn)，其可能并非是導致關節(jié)不適和功能障礙的原因[20]。(3)Oxford單髁假體設計為活動平臺，與固定平臺的假體相比可獲得更好的生物力學，避免了膝關節(jié)屈伸過程中髕骨與假體的撞擊，降低聚乙烯襯墊的磨損。有報道指出術后下肢力線矯正不足可能與使用固定平臺假體有關[21]，有研究表明相當數(shù)量的病例均在使用固定平臺假體行UKA術后的長期隨訪中由于髕股關節(jié)的問題導致手術失敗[22,23]。

　　四、外側髕股關節(jié)退變患者UKA術后功能

　　以Altman評分分組，從OKS、WOMAC和Lonner評分可看出本研究外側髕股關節(jié)退變組雖然術后各項評分均較術前有明顯改善，但與無髕股關節(jié)退變組相比療效欠佳，差異有統(tǒng)計學意義。目前，外側髕股關節(jié)退變對UKA術后的影響爭議較大。Hernigou和Deschamps[23]對99例UKA術后患者經過最長14年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，與術前髕股關節(jié)間隙正常的患者相比，術前髕股關節(jié)間隙異常的患者更易發(fā)生關節(jié)進行性退變，尤其是外側髕股關節(jié)間隙異常患者。根據(jù)本研究的結果，我們推測：(1)術前伴有外側髕股關節(jié)退變的患者，術后內翻力線獲得糾正，但外側髕股關節(jié)的負荷增加，尤其當膝關節(jié)屈曲時，股骨外髁與外側髕股關節(jié)面的撞擊進一步加重退變。(2)髕骨運動軌跡不良逐漸加重，可能會造成UKA糾正后中立位的下肢力線向外翻畸形，外側股脛間室負荷增加而引起退變，最終導致患者UKA術后膝關節(jié)疼痛且功能下降，但以上推測尚需多中心、長期隨訪結果予以支持。因此，我們認為應將術前外側髕股關節(jié)退變視為UKA的相對禁忌證，鑒于其退變機制，不推薦UKA作為首選治療方式。

　　五、不足之處

　　本研究尚存在一些不足之處，首先，本組病例平均隨訪時間33個月，雖然術后2年臨床結果相對穩(wěn)定，但考慮到骨關節(jié)炎長期的病理變化，長期、多中心的隨訪研究是非常必要的；其次，本研究的樣本量有限，使用Ahlback分級時，無法通過內、外側髕股關節(jié)退變分析其對術后的影響，也無法評估術前全膝關節(jié)疼痛是否明確影響術后療效；再次，本文未分析患者手術前后下肢力線的變化及髕股關節(jié)形合度的改善問題，未來我們會將其納入隨訪內容，以期對UKA術后療效有更合理的解釋。

　　隨訪結果表明，術前膝關節(jié)疼痛部位及伴有輕至中度髕股關節(jié)退變并不影響Oxford內側單髁置換術短期療效，影像學及術中證實的髕股關節(jié)退變不應作為UKA的絕對禁忌證，但對外側髕股關節(jié)退變患者，UKA并不被推薦作為首選治療方式。本組研究隨訪時間較短，長期隨訪結果還有待進一步觀察。