臨床上創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的活動(dòng)受限較為多見。盡管目前對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬的病因，病理生理進(jìn)展以及治療方式的認(rèn)識(shí)均有所提高，但是幫助患者恢復(fù)正常的功能活動(dòng)對(duì)于外科醫(yī)生來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。本文主要對(duì)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的病因、分型、診斷、治療方式以及術(shù)后康復(fù)鍛煉進(jìn)行綜述。

　　病因

　　創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬受多種因素的影響，包括：軟組織攣縮、異位骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)外畸形愈合、骨不連以及關(guān)節(jié)軟骨缺損等。

　　1軟組織攣縮

　　創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬主要與周圍軟組織（尤其是關(guān)節(jié)囊）的攣縮有關(guān)，并逐漸影響肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。臨床手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)囊明顯增厚，關(guān)節(jié)囊纖維組織排列紊亂，肌成纖維細(xì)胞數(shù)量明顯增加，并且相關(guān)細(xì)胞因子和酶蛋白的含量也發(fā)生顯著的變化。肌成纖維細(xì)胞具有收縮和分泌特性，能夠促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。但是如果分泌（如細(xì)胞外基質(zhì)蛋白）或收縮過度將會(huì)對(duì)機(jī)體器官及功能造成嚴(yán)重的損害（如：掌腱膜攣縮癥）。研究發(fā)現(xiàn)肌成纖維細(xì)胞對(duì)慢性肘關(guān)節(jié)攣縮（時(shí)間＞5月）的患者沒有影響，主要對(duì)急性創(chuàng)傷早期的患者有顯著影響。隨后動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過研究肌成纖維細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷后僵硬攣縮畸形的影響，發(fā)現(xiàn)其活性和分化可能與TGF-β信號(hào)通路的機(jī)制有關(guān)。

　　2異位骨化

　　異位骨化是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬的次要原因。異位骨化是指在非骨組織內(nèi)有成熟的板狀骨形成；通常需要與骨化性肌炎及關(guān)節(jié)周圍鈣化等病理特征相鑒別。在細(xì)胞因子和局部微環(huán)境的作用下，祖細(xì)胞分化為成骨前體細(xì)胞，最終形成異位骨化。散在分布的異位骨化會(huì)限制肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，進(jìn)而影響上肢的功能活動(dòng)。多種因素會(huì)增加肘關(guān)節(jié)異位骨化形成的風(fēng)險(xiǎn)，包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、燒傷、手術(shù)影響（如：術(shù)后至恢復(fù)活動(dòng)的時(shí)間）以及最常見的肘部直接創(chuàng)傷等。

　　3關(guān)節(jié)外畸形愈合

　　肱骨遠(yuǎn)端畸形愈合會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)間的解剖關(guān)系發(fā)生改變，從而影響肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。肱骨頭與肱骨滑車相較肱骨干位置靠前，肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)與長(zhǎng)軸向前成角。這種解剖關(guān)系為冠狀突提供了活動(dòng)的空間，利于肘關(guān)節(jié)的屈曲。肱骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)改變這種解剖關(guān)系，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨折時(shí)外側(cè)柱采用直鋼板固定，會(huì)阻礙肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向前移位。因此在固定骨折時(shí)需要對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)彎，以便與外側(cè)柱貼合，幫助恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的解剖位置，防止畸形愈合及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失。肱骨遠(yuǎn)端骨折后經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定可以恢復(fù)肱尺、肱橈以及上尺橈關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系。但即使這樣，仍然會(huì)發(fā)生肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，因此是多因素共同作用導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵硬。

　　4關(guān)節(jié)內(nèi)畸形愈合

　　肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的畸形愈合同樣會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肱骨遠(yuǎn)端骨折不僅會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍纖維化，影響尺神經(jīng)的功能。肱骨滑車的解剖形態(tài)、肱骨滑車與尺骨半月切跡關(guān)系（即：肱尺關(guān)節(jié)）的改變，會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的內(nèi)在穩(wěn)定性以及正常的功能活動(dòng)。肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的畸形愈合可以單發(fā)也可以合并存在。橈骨頭骨折畸形愈合、肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)或上尺橈關(guān)節(jié)的損傷均會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

　　5骨不連

　　肘關(guān)節(jié)骨不連（關(guān)節(jié)粘連、變形以及關(guān)節(jié)面缺損）是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬的常見原因。通常導(dǎo)致發(fā)生骨不連的因素包括：骨折的類型（高能量損傷、開放粉碎性骨折、感染、血運(yùn)差以及伴有骨代謝疾病等）和骨折的治療方法（固定不牢固、軟組織嵌入以及過早活動(dòng)等）。肘關(guān)節(jié)骨不連可以發(fā)生于肱骨髁上，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外。最常見于肱骨髁上骨不連。尺骨近端骨不連最常見于孟氏骨折以及尺骨鷹嘴骨折脫位。尺骨鷹嘴簡(jiǎn)單骨折或截骨后，固定不牢固也會(huì)導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。冠狀突骨不連的發(fā)生非常少見。橈骨頭或頸骨折經(jīng)保守治療很少會(huì)發(fā)生骨不連，通常也不會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

　　6關(guān)節(jié)軟骨缺失

　　肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或合并僵硬時(shí)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)退化。其發(fā)生的原因可能與生物力學(xué)、生物化學(xué)以及遺傳學(xué)因素有關(guān)。根據(jù)X線影像學(xué)檢查，采用Broberg和Morrey功能評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能和退行性變進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。0級(jí)，正常的肘關(guān)節(jié)；I級(jí)，肘關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，有骨贅形成；II級(jí)，肘關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，有少量骨贅形成；III級(jí)，肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性變，關(guān)節(jié)面破壞。肱骨遠(yuǎn)端（包括內(nèi)外側(cè)柱、肱骨小頭以及滑車骨折）骨折與肘關(guān)節(jié)的骨折脫位后，經(jīng)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致中重度肘關(guān)節(jié)退行性變，而尺骨鷹嘴骨折和橈骨頭骨折則不會(huì)。

　　分型

　　通常根據(jù)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬涉及的組織結(jié)構(gòu)（軟組織，骨或二者兼有）或解剖位置進(jìn)行分型

　　I型（軟組織攣縮）；

　　II型（軟組織攣縮合并骨化）；

　　III型（無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮）；

　　IV型（移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有軟組織的攣縮）；

　　V型（創(chuàng)傷后形成骨性連接）。

　　Morrey提出要根據(jù)內(nèi)在或外在的攣縮因素來進(jìn)行分類。

　　內(nèi)在攣縮因素包括

　　關(guān)節(jié)面（關(guān)節(jié)粘連、骨不連以及關(guān)節(jié)軟骨缺失）；

　　外在攣縮因素包括

　　關(guān)節(jié)囊或韌帶攣縮，異位骨化，關(guān)節(jié)外骨不連以及燒傷導(dǎo)致的軟組織瘢痕攣縮。大多數(shù)的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬是由內(nèi)外因素共同作用導(dǎo)致（見圖1所示）。

　　圖1.49歲女型患者由于肱骨遠(yuǎn)端骨不連以及周圍的軟組織攣縮導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬。a.翻修手術(shù)前的肘關(guān)節(jié)前后位X線片；b.翻修術(shù)中透視所見；c.翻修手術(shù)后的肘關(guān)節(jié)前后位X線片；d.翻修手術(shù)后的肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片臨床表現(xiàn)及評(píng)估

　　詳細(xì)詢問病史以了解肘關(guān)節(jié)僵硬的損傷機(jī)制和受傷當(dāng)時(shí)的處理手段非常必要。此外，還需要了解伴發(fā)的其他損傷（如：神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，感染，以及合并的其他損傷等）。疾病的發(fā)展時(shí)間、特點(diǎn)以及伴發(fā)的癥狀，受傷前的功能活動(dòng)度以及患者的預(yù)期等，對(duì)于制定治療計(jì)劃非常重要。

　　體格檢查包括主被動(dòng)活動(dòng)度以及旋前旋后活動(dòng)度的檢查。如果出現(xiàn)骨性阻擋或軟組織攣縮，會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。注意大多數(shù)肘關(guān)節(jié)僵硬的患者休息時(shí)不痛，而經(jīng)過手術(shù)治療后可能會(huì)發(fā)生低度感染。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛表明關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)或者伴有關(guān)節(jié)軟骨的缺失，如果疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限，則表明冠狀突/鷹嘴窩與肱骨遠(yuǎn)端存在撞擊。在檢查上肢功能的時(shí)候要格外注意尺神經(jīng)的情況。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致尺神經(jīng)受損，活動(dòng)時(shí)可能會(huì)引起疼痛。

　　前后位和側(cè)位X線片可以對(duì)患者的病史和體格檢查進(jìn)行必要的補(bǔ)充。需要在2個(gè)前后位對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行觀察評(píng)估。一個(gè)是垂直于尺橈骨，另一個(gè)是垂直于肱骨。側(cè)位片可以輔助查看是否有骨性阻擋撞擊癥。此外還可以進(jìn)行CT檢查（尤其是運(yùn)用可以進(jìn)行三維維重建的CT檢查），有助于識(shí)別關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體、骨贅以及異位骨化等。此外，磁共振（MRI）在檢查異位骨化和關(guān)節(jié)的完整性方面并不優(yōu)于CT檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查，包括特定的炎癥指標(biāo)，有助于判斷是否存在感染。如果實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異?；蛘叽嬖诿黠@的炎癥反應(yīng)時(shí)，可以進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穿刺檢查。