康復(fù)治療的目的是防止術(shù)后缺乏活動的膝關(guān)節(jié)液不能有效循環(huán),導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部組織攣縮、黏連和僵硬,預(yù)防矯正關(guān)節(jié)活動度受限;恢復(fù)肌力,增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善關(guān)節(jié)功能,改善下肢的負重能力及步態(tài),提高生存生活質(zhì)量。
因此,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉主要包括膝關(guān)節(jié)伸直、關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力的鍛煉,其中膝關(guān)節(jié)伸直和關(guān)節(jié)活動度鍛煉的關(guān)鍵時期是術(shù)后3個月。術(shù)后3個月至半年膝關(guān)節(jié)周圍軟組織基本定型,此時很難再通過鍛煉增加膝關(guān)節(jié)的活動度。
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的頭兩到三天,患者尚未下地,在此期間可以進行鉤腳練習。通過鉤腳收縮肌肉可以促進血液循環(huán),預(yù)防血栓形成。還要注意定時翻身以防發(fā)生褥瘡。術(shù)后第一天應(yīng)將患者床頭搖高,扶患者坐起,并鼓勵患者積極咯痰,尤其是氣管插管全麻的患者,氣管和肺部蓄積了不少痰液,如不及時排出,可能引起肺不張、肺部感染。
在膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛時進行紅外線、超短波、熱敷等溫熱療法,或應(yīng)用寒冷療法,使局部由于疼痛引起的肌肉痙攣得到緩解,推拿、按摩等亦有類似療效。對疼痛嚴重或?qū)μ弁幢容^敏感的病人,鍛煉時可加鎮(zhèn)痛藥物。
術(shù)后兩到三天拔除引流管后應(yīng)盡早下地,因為下地后下肢血液循環(huán)會加速,能很好地預(yù)防靜脈血栓的形成。第一次下地活動時一定要注意安全,先讓患者在床邊坐一段時間,適應(yīng)后再在習步架輔助和護理人員的幫扶下在床邊站一段時間,如感覺尚可,無頭暈等不適,可嘗試行走等活動。
術(shù)后膝關(guān)節(jié)早活動可防止術(shù)后粘連,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,增強病人康復(fù)信心。如果膝關(guān)節(jié)沒有進行早期適當活動,容易造成膝關(guān)節(jié)周圍纖維化,纖維化形成后就很難再增加關(guān)節(jié)的屈曲度,以前有些病人由于害怕疼痛不愿活動,又重進手術(shù)室在麻醉下行關(guān)節(jié)推拿術(shù),造成更大的痛苦。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)拔除引流管后,就可以增加膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。
膝關(guān)節(jié)屈伸活動前的準備服裝宜寬松,以不要影響活動,最好是穿睡衣褲;穿底面不滑的鞋,以免摔倒。精神因素在鍛煉中也起很大作用,患者應(yīng)與監(jiān)督人盡量交流,獲得鼓勵,使自己最大限度地發(fā)揮潛力,特別是肌力低下和活動度受限者。不同形式的鍛煉相結(jié)合以主動和被動的方式進行結(jié)合鍛煉,否則即使被動的膝關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)達到要求,如果患者肌力低下,那么已獲得的活動度也會部分喪失。術(shù)后鍛煉過程中,如傷口尚未明確愈合,必須注意傷口的保護避免污染傷口。
由于膝關(guān)節(jié)功能主要體現(xiàn)在關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌、腘繩肌肌力,所以術(shù)后康復(fù)的主要內(nèi)容是關(guān)節(jié)活動度的鍛煉和股四頭肌、腘繩肌肌力鍛煉。此外,為配合行走及恢復(fù)體力,可附帶進行體力恢復(fù)鍛煉。初次鍛煉強度限制在最小限度,與其過量,不如小量漸增;根據(jù)運動后及次日的反應(yīng)增減運動量;均勻分布運動量,患者應(yīng)短時間間隔休息;根據(jù)不同康復(fù)時期的需要及功能恢復(fù)情況,調(diào)節(jié)運動強度、時間及方式。
鉤腳抬腿鍛煉肌力
股四頭肌鍛煉是關(guān)節(jié)置換患者的一項重要鍛煉內(nèi)容。當病人生命體征穩(wěn)定,應(yīng)盡早采用半坐位;開始進行股四頭肌、小腿三頭肌和脛前肌組肌肉主動收縮,加速靜脈回流,防止深靜脈血栓形成。
術(shù)后早期股四頭肌肌力尚未恢復(fù),難以完成抬腿動作,可先進行鉤腳練習。隨著肌力的恢復(fù),可在腘窩下墊一個枕頭,進行鉤腳抬小腿的鍛煉;或者在足部套一根繃帶,患者雙手拉住繃帶的兩端,在手部力量輔助下進行鉤腳抬腿鍛煉。
也可以在他人拽住褲腿的輔助下進行鉤腳抬腿鍛煉。后兩種鉤腳抬腿鍛煉是在股四頭肌肌力不足時借助外力進行的,要注意應(yīng)主要依靠腿部的力量,外力只是輔助。
標準的鉤腳抬腿鍛煉:一、鉤腳尖。二、蹬腳后跟,盡量將膝關(guān)節(jié)繃直。三、抬起下肢,腳后跟距離床面約20cm,堅持5~10秒鐘,放下。鉤腳抬腿鍛煉視患者情況每天可進行多組。
具體方法為:
1、踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈(鉤腳練習):主動最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)及抗阻訓練。每個動作保持5秒,重復(fù)20次/組,每日2~3組。
2、仰臥位收縮股四頭肌訓練:做股四頭肌靜力性收縮,每次保持5秒,每20次/組,2~3組/日;同時病人可于床上做直腿抬高運動,不要求抬起的高度,但要有5秒左右的滯空時間;緩慢將患肢足跟向臀部移動,使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,足尖向前,防止髖內(nèi)收內(nèi)旋,護理者可用手握住患肢踝部,協(xié)助病人保持10秒,重復(fù)20次,每日做2~3組。
3、下壓膝關(guān)節(jié):坐位,腿伸直,足下放一圓枕,將足抬高,膝下懸空,按壓膝關(guān)節(jié)牽拉大腿筋及小腿筋。
術(shù)后第一天:拔除血漿引流管和尿管后,在助行器幫助下下床行走。學會正確下床、上床、邁步。加強雙下肢肌力鍛煉。對下床行走有信心,投入的熱情越高,恢復(fù)越快。
防止關(guān)節(jié)周圍粘連纖維化的練習
關(guān)節(jié)周圍可因血腫機化而纖維化,所以要學會按摩關(guān)節(jié)周圍軟組織,使其松解軟化。這一鍛煉可從術(shù)后第1周始貫穿整個康復(fù)過程,也可作為整個鍛煉動作的第1個動作,使關(guān)節(jié)周圍軟組織松解,利于關(guān)節(jié)的屈伸運動。
方法:兩手掌根部緊貼膝關(guān)節(jié)皮膚內(nèi)外側(cè)用力環(huán)形深部按摩,可自股骨下1/3至脛骨上1/3分不同的幾個點進行,勿摩擦皮膚。切口愈后可再加一個動作,即兩拇指按于切口上,間隔1厘米,然后順切口方向使皮膚向反方向牽拉3~5次,直至整個切口都得到牽拉。
不斷加大關(guān)節(jié)活動度
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,膝關(guān)節(jié)活動度(rangeofmotion)的恢復(fù)及步態(tài)的訓練是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的重點,且貫穿康復(fù)治療的全過程,應(yīng)遵循小強度起始、循序漸進、并始終保持中小強度的原則,并以患者主觀感覺輕松或很輕松為度。原則上術(shù)后當天麻醉恢復(fù)后在有效鎮(zhèn)痛前提下即可進行,術(shù)后1周內(nèi)以被動活動為主,1周后以主動活動為主。
關(guān)節(jié)的實際活動度以俯臥位時膝關(guān)節(jié)主動屈曲的角度為準,術(shù)后第7~14天,輸液逐漸停止,膝關(guān)節(jié)功能鍛練重點放在肌力鍛煉和增加關(guān)節(jié)活動上,可在俯臥位膝關(guān)節(jié)主動屈曲的基礎(chǔ)上由護理人員壓術(shù)膝小腿,增加膝關(guān)節(jié)屈曲的角度,不可用力過猛,以病人能耐受為準,循序漸進,最好能有醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)。
住院期間膝關(guān)節(jié)活動度的鍛煉主要在被動活動器(CPM)的輔助下進行。國外有的康復(fù)中心提倡術(shù)后第一天即開始進行CPM輔助鍛煉,國內(nèi)目前仍在術(shù)后兩到三天拔出引流管后再開始。
除了CPM以外,鍛煉膝關(guān)節(jié)打彎的方法有很多。可以坐在床邊,讓小腿自然下垂,在重力輔助下鍛煉膝關(guān)節(jié)打彎,同時用對側(cè)腳后跟壓住術(shù)側(cè)足背彎曲膝關(guān)節(jié);也可以躺在床上,雙手抱住小腿幫助膝關(guān)節(jié)打彎。有條件的可以通過靜態(tài)自行車練習膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度。
膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉也是康復(fù)鍛煉的重要內(nèi)容,由于下肢在行走時膝關(guān)節(jié)是處于伸直狀態(tài)的,因此膝關(guān)節(jié)能伸直比能打彎顯得更為重要。對于膝關(guān)節(jié)不能伸直的患者,可以在腳后跟墊起一定的厚物,使膝關(guān)節(jié)懸空,在重力作用下使膝關(guān)節(jié)伸直;還可以在膝蓋上放一個枕頭或在他人按壓下幫助膝關(guān)節(jié)伸直。
術(shù)后6周,肌力恢復(fù)良好的患者可以開始練習爬樓。通過練習爬樓一方面可以鍛煉肌肉力量,另一方面還可以鍛煉關(guān)節(jié)活動度。要注意“好上壞下”:上樓時先邁好腿,下樓時先邁手術(shù)那條腿,兩步一個臺階。剛開始練習時要有人在旁保護。術(shù)后6周后,還要逐漸增加行走活動量,促進人工關(guān)節(jié)的磨合。
全膝關(guān)節(jié)置換患者在術(shù)后相當一段時間內(nèi)仍需使用助步器,助步器能有效提高患者身體的穩(wěn)定性,并能較好地分擔負荷,故術(shù)后應(yīng)當重視助步器的使用;遵循寧緩而準、勿快而不穩(wěn)的原則進行。使用單手杖或單腋拐時,助步器先行,患腿跟上,健腿第3步。使用雙腋拐時,拐與患肢同步,與健側(cè)交替。上樓時健肢先上,下樓時患肢先下,從而有效地保護膝關(guān)節(jié)。
總之,膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的療效很大程度上取決于術(shù)后病人堅持康復(fù)鍛煉。手術(shù)是醫(yī)患共同完成的一項工程,如果這一工程按滿分100分計算,醫(yī)生手術(shù)做得再好,也只能拿到50分,剩下的50分需要病人從術(shù)后的康復(fù)鍛煉中得到,也就是說手術(shù)成功的另一半掌握在患者手中。病人一定要和醫(yī)生一起才能拿到滿分。