盤狀半月板，也叫盤狀軟骨，由young在1889年首次報道。由于解剖變異導(dǎo)致半月板邊緣肥厚，體部增寬增大，內(nèi)部纖維雜亂排列，因其形似圓盤而得名，病因尚不十分明確，可能與先天發(fā)育異常及后天反復(fù)刺激有關(guān)，在亞洲人群更高發(fā)。由于很多人不伴有臨床癥狀所以其發(fā)病率難以準(zhǔn)確估計，由于形態(tài)和結(jié)構(gòu)上的改變，并且缺乏血供，使之較正常半月板更易受到損傷，可發(fā)生于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，外側(cè)半月板更高發(fā)，如不盡早行手術(shù)治療，損傷的半月板磨損軟骨，導(dǎo)致軟骨損傷，軟骨軟化，繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變。其術(shù)式的選擇對改善癥狀及延緩膝關(guān)節(jié)退變有重要意義，本文對近年來盤狀半月板損傷的手術(shù)治療進展綜述如下。

　　非手術(shù)治療

　　盤狀半月板損傷后可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、活動受限等癥狀，一般結(jié)合輔助檢查即可診斷，MRI診斷盤狀半月板損傷特異性較高，已作為診斷盤狀半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。但很多人可能無明顯癥狀或只出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液等癥狀，對于此類患者，可先行非手術(shù)治療或口服非甾體抗炎藥，如果癥狀持續(xù)出現(xiàn)，即需行手術(shù)治療。一旦出現(xiàn)交鎖、彈響等機械性的癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

　　手術(shù)治療

　　既往行關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，但因其創(chuàng)傷較大，現(xiàn)已很少使用，關(guān)節(jié)鏡已成為治療盤狀半月板損傷的主要方法，但由于盤狀半月板較厚，可視空間較小，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說具有一定挑戰(zhàn)性。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下半月板全切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)、半月板部分切除成形術(shù)、半月板縫合術(shù)及半月板移植術(shù)。但由于術(shù)前無法精確判斷損傷類型及部位，常需要術(shù)中關(guān)節(jié)鏡直視下確定術(shù)式。

　　半月板全切術(shù)  半月板全切術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，主要適用于半月板大范圍復(fù)雜裂，半月板組織退變嚴(yán)重或Wrisberg韌帶型損傷，可通過關(guān)節(jié)切開或者關(guān)節(jié)鏡行半月板全切除術(shù)，雖然早期效果顯著，可以明顯緩解交鎖等臨床癥狀，但由于盤狀半月板較厚，全切除后內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙差異較大，易造成繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)退變、膝關(guān)節(jié)外側(cè)失穩(wěn)、膝外翻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

　　半月板次全切除術(shù)  半月板次全切除術(shù)即只切除撕裂的中央部位，保留半月板邊緣部位，適用于水平裂延伸半月板邊緣或后角損傷累計腘肌腱裂孔處因成形后殘留半月板組織過少而容易失去穩(wěn)定性。Ahn等通過對行盤狀半月板次全切除術(shù)的兒童隨訪10年，發(fā)現(xiàn)該方法仍會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變。

　　半月板成形術(shù)  半月板成形術(shù)是近年來廣為接受的方法，適用于邊緣完整穩(wěn)定，中央?yún)^(qū)損傷的患者，通過切除中央損傷的部分，盡可能保留距半月板距離周緣6~8mm，將保留部分修整為接近正常形態(tài)的半月板。包括一整塊切除、兩塊切除、碎塊切除等方式，但由于前2種受到操作空間的限制及難以準(zhǔn)確判斷剩余半月板的寬度，目前普遍采取碎塊式切除，雖然該方式操作技術(shù)上容易，但較費時，基于此，Lee等通過在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)附加一切口并用手術(shù)刀切除半月板前側(cè)部分，而后再通過碎塊法咬除其他部分，縮短了手術(shù)時間，取得良好的臨床效果，是一種簡單易行的新型手術(shù)方式。王來喜等通過研究盤狀半月板類型和損傷形式的關(guān)系，得出最常見的損傷形式為水平裂。在水平裂患者中，大多數(shù)為完全型，而斜形裂和放射狀裂全部出現(xiàn)在不完全型，并認(rèn)為對于單純的層裂或小范圍的放射狀裂一般可采取半月板成形術(shù)，而對于較大的縱形撕裂及復(fù)雜的復(fù)合裂則一般采取次全切或全切術(shù)。

　　半月板縫合修補術(shù)  半月板縫合修補術(shù)于近些年興起，分為開放式、內(nèi)-外縫合法、外-內(nèi)縫合法、全內(nèi)縫合法。一般和半月板成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，被認(rèn)為是治療盤狀半月板損傷最有效的方法，適用于盤狀半月板損傷為不穩(wěn)定型且關(guān)節(jié)退變不重的患者，年齡越小的患者，療效越好。Jordan將盤狀半月板分為穩(wěn)定型和穩(wěn)定型，定義半月板最大移動范圍＞11mm，前角能移到脛骨平臺后側(cè)，或半月板能翻轉(zhuǎn)即為不穩(wěn)定，Good等報道外側(cè)盤狀半月板不穩(wěn)定出現(xiàn)率可高達76.7%，尤其是Wrisberg韌帶型。

　　由于盤狀半月板發(fā)育異常，邊緣缺少附著點，單純行半月板成形術(shù)會遺留半月板邊緣失穩(wěn)，進而導(dǎo)致再次出現(xiàn)疼痛和交鎖等癥狀，Ahn等通過對23個盤狀半月板邊緣撕裂的兒童行半月板部分切除聯(lián)合邊緣縫合術(shù)，術(shù)后4年多的觀察隨訪，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分由術(shù)前的78.5分改善為術(shù)后的95.5分，張洪鑫等對34例盤狀半月板損傷患者行成形聯(lián)合邊緣縫合，對盤狀半月板前后角損傷通過脛骨骨道固定前后角，術(shù)后效果較好。一般先切除盤狀半月板中央部位，以擴大術(shù)野，保留距半月板距離周緣6~8mm，腘肌腱裂孔處保留2~3mm，在消除不穩(wěn)定因素的前提下盡量保留半月板組織，并對其成形，使其在外形和厚度上盡量于正常的半月板一致。

　　探查剩余半月板穩(wěn)定情況，如有不穩(wěn)定因素存在，根據(jù)其位置確定縫合方式，對于前角及體部靠前位置，行由外向內(nèi)的縫合方法，對于后角及體部靠后的位置，行全內(nèi)縫合術(shù)，Wrisberg韌帶型損傷，由于缺少后方股骨半月板韌帶固定，行成形術(shù)后穩(wěn)定性較差，傳統(tǒng)觀點主張行半月板全切或者次全切除術(shù)，但Jose等認(rèn)為其也可行縫合術(shù)，由于不穩(wěn)發(fā)生于后方遂行全內(nèi)縫合術(shù)，雖然全內(nèi)縫合可有效避免損傷后方腘窩處的血管神經(jīng)及較外內(nèi)縫合的損傷小而被普遍認(rèn)同，但Fields等認(rèn)為通過術(shù)前充分的準(zhǔn)備及充分的認(rèn)知，外內(nèi)縫合法依舊可以應(yīng)用于后角損傷。

　　由外向內(nèi)縫合法需在擬定縫合處加作長約1cm輔助切口，分離組織至關(guān)節(jié)囊。盤狀半月板在腘肌腱裂孔處的部分由于活動度較大，也較容易損傷，由于此處血運較差，損傷后難以愈合，目前普遍認(rèn)為該處損傷后應(yīng)行全切或者次全切術(shù)，但戴祝等通過對21個累計到腘肌腱裂孔處的盤狀半月板損傷的患者行全內(nèi)縫合術(shù)，術(shù)后隨訪效果優(yōu)良達90.5%。無論由外向內(nèi)縫合還是全內(nèi)縫合，均采用垂直縫合的方式，對于范圍較廣的桶柄狀撕裂，可行垂直加水平縫合法。

　　半月板移植術(shù)  半月板移植術(shù)，分為同種異體移植、異種異體移植、自體組織移植。該術(shù)式適用于盤狀半月板大部分切除或全切術(shù)后，禁用于膝關(guān)節(jié)軟骨破壞較重、下肢力線明顯異常，或膝關(guān)節(jié)炎癥等患者。Milachowski等于1989年首次提出同種異體半月板移植術(shù)，對于大面積半月板損傷全切術(shù)后行同種異體半月板移植術(shù)并取得良好效果，Yoon等通過對外側(cè)盤狀半月板損傷患者行異體半月板移植術(shù)，效果顯著。異體取出的新鮮的半月板嚴(yán)格無菌條件下，測量供體半月板大小與供體一致，測量供體半月板一般通過MRI測量較準(zhǔn)確，術(shù)中前后角對應(yīng)準(zhǔn)確的解剖位置及確切的固定尤為重要，雖然半月板為免疫屏蔽器官，但其任然具有一定潛在的免疫原性，故移植后的免疫排斥反應(yīng)依然需要引起重視，而其供體的來源及匹配性，疾病的傳播也使該技術(shù)有一定的限制。

　　其他  除上述治療方法之外，尚有一些其他方法，如利用間充質(zhì)干細(xì)胞及生長因子的組織工程技術(shù)可用于半月板全切及部分切除術(shù)后，該項技術(shù)在半月板修復(fù)方面具有極大的潛能，已成為目前研究的熱點，但由于該項技術(shù)要求較高，目前還在體外研究，尚未應(yīng)用于臨床。此外，還有半月板銼磨術(shù)、半月板環(huán)鉆術(shù)、注入纖維蛋白凝塊等增強愈合的技術(shù)，但均因效果不確切，臨床應(yīng)用較少。

　　小結(jié)與展望

　　半月板作為一種緩沖膝關(guān)節(jié)震蕩，并且協(xié)助膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的重要組成部分，如果缺失將會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，由于其重要的生理作用，所以在盤狀半月板損傷的手術(shù)中既要做到緩解癥狀又盡可能多的保留有功能的半月板，即使不能保留也需行異體移植或者人工組織替代治療，現(xiàn)代盤狀半月板損傷的手術(shù)技術(shù)也是針對此原則展開，需綜合考量該患者盤狀半月板損傷類型及位置、年齡、病程而確定手術(shù)方式，所以術(shù)前確定損傷類型及位置至關(guān)重要，雖然MRI已作為診斷盤狀半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，Jose等通過用動態(tài)B超發(fā)現(xiàn)一些在MRI難以發(fā)現(xiàn)的損傷，同時費用較低，可以作為一種新的術(shù)前檢查，從而指導(dǎo)術(shù)式。

　　對于邊緣失穩(wěn)的盤狀半月板損傷，半月板部分切除成形聯(lián)合縫合術(shù)已被認(rèn)為是最有效的方法。今后的治療方向在如何通過一些輔助診斷術(shù)前精確判斷半月板損傷類型及部位使術(shù)前即可確定手術(shù)方式、如何改善白區(qū)損傷后的血供，如腘肌腱裂隙處損傷、對于不能保留的半月板予以全切除后行同種異體移植或者更好的自身其他組織替代，開發(fā)更好的替代材料等問題有待進一步研究。