中醫(yī)學(xué)界很難發(fā)出有國(guó)際影響的文章。懂西方理論體系的海外針灸師，沒(méi)有構(gòu)建大規(guī)模試驗(yàn)的科研條件；而擁有眾多樣本的國(guó)內(nèi)中醫(yī)圈，卻玩不轉(zhuǎn)國(guó)際規(guī)則，很難做出高質(zhì)量的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。
中醫(yī)針灸有療效嗎？針刺止痛是不是安慰劑效應(yīng)？把這兩個(gè)貌似簡(jiǎn)單的問(wèn)題扔進(jìn)中國(guó)醫(yī)學(xué)界也會(huì)爭(zhēng)執(zhí)不休，何況是在美國(guó)。
2014年10月，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（下稱JAMA）發(fā)表了一篇關(guān)于針灸對(duì)慢性膝
關(guān)節(jié)炎療效的學(xué)術(shù)論文，文章稱：無(wú)論是針灸還是
激光針灸（一種利用激光的微細(xì)光束照射穴位的新型針灸方法），對(duì)治療中度到重度慢性膝蓋疼痛，都和安慰劑效果一樣。換言之，針灸對(duì)關(guān)節(jié)炎止痛無(wú)效。這顛覆了針灸師的經(jīng)驗(yàn)判斷：關(guān)節(jié)炎是針灸應(yīng)用最多的適應(yīng)癥之一。
以美國(guó)中醫(yī)藥針灸學(xué)會(huì)前會(huì)長(zhǎng)李永明為代表的華人中醫(yī)群體，發(fā)起了針灸進(jìn)入美國(guó)40年以來(lái)最大的一場(chǎng)保衛(wèi)戰(zhàn)。
美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間2015年2月11日，JAMA雜志將同時(shí)刊登李永明、中醫(yī)師何紅健和香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院勞力行教授等五人的反駁觀點(diǎn)和作者的回應(yīng)。
“我知道這篇文章引發(fā)了很多討論。這個(gè)結(jié)論挑戰(zhàn)了以針灸為職業(yè)的人，挑戰(zhàn)了那些相信針灸有效的公眾。”論文的第一作者瑞娜·希曼博士在接受記者采訪時(shí)稱，試驗(yàn)的爭(zhēng)議已經(jīng)超出了試驗(yàn)本身。
2014年10月，當(dāng)李永明把JAMA的文章扔進(jìn)兩三百人的北美中醫(yī)針灸師的微信群時(shí)，“一下子就炸鍋了”。
“這不可能。”大家的第一反應(yīng)都是不相信。JAMA是全球最權(quán)威的醫(yī)學(xué)刊物之一，與《柳葉刀》、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》、《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》并稱為世界四大權(quán)威綜合醫(yī)學(xué)雜志，代表著美國(guó)主流醫(yī)學(xué)界的立場(chǎng)，它的研究結(jié)論往往左右著臨床醫(yī)生的選擇和政府決策。
直至今日，在很多人第一眼看來(lái)，這都是一個(gè)設(shè)計(jì)精美、流程嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量充足的高水平試驗(yàn)。研究者是澳大利亞墨爾本大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心的瑞娜·希曼團(tuán)隊(duì)，他們召集了282名50歲以上、膝蓋疼痛超過(guò)3個(gè)月的關(guān)節(jié)炎患者。
研究者將志愿者隨機(jī)分為4組：對(duì)照組（不治療）、針灸組、激光針灸組以及假激光針灸組（安慰劑組）。12周的治療結(jié)束后，針灸和激光針灸對(duì)膝蓋疼痛有“一定程度的改善”，但是這種改善效果并不比安慰劑更好。在治療結(jié)束一年后，這種改善效果消失了。因此研究者建議：“不支持對(duì)這些病人使用針灸治療。”
刊發(fā)后，JAMA極為罕見地為這篇文章召開了新聞發(fā)布會(huì)，包括路透社、?？怂剐侣劦让绹?guó)主流媒體紛紛報(bào)道了這一結(jié)論。
微信群響個(gè)不停，華人針灸師們開始從不同的角度給文章“挑錯(cuò)”。李永明把原文找了出來(lái)，反復(fù)研讀。
“第一遍，我也覺(jué)得沒(méi)問(wèn)題，試驗(yàn)看起來(lái)很漂亮。”李永明曾為美國(guó)健康研究院（NIH）做了十幾年的項(xiàng)目基金評(píng)審，對(duì)判斷論文水平很有信心。很快，他覺(jué)得自己被作者誤導(dǎo)了。
按照作者希曼博士的最初設(shè)想，針灸一定優(yōu)于假激光，因此，她想用此差異來(lái)對(duì)激光針灸做對(duì)比，從而得出針灸和激光針灸的差異。但很可惜：針刺、激光和假激光之間都沒(méi)有差別。于是只能推演出針灸無(wú)效的結(jié)論。
但這并不符合常理。李永明指出，在作者的試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，并沒(méi)有針灸的對(duì)照組，因此不可能得出針灸無(wú)效的結(jié)論。一個(gè)可能的推測(cè)是，作者偷換了概念，從比較激光針灸和針灸，改為驗(yàn)證針灸的療效。
為了進(jìn)一步證明這個(gè)猜想，他找出了這個(gè)項(xiàng)目的所有資料。作為澳大利亞的國(guó)家基金項(xiàng)目，所有的相關(guān)材料都會(huì)在國(guó)家基金評(píng)審網(wǎng)上公布。
“我發(fā)現(xiàn)在原始試驗(yàn)設(shè)計(jì)中他們根本沒(méi)有計(jì)劃要比較‘針刺治療’與‘假激光針灸’。但作者最后發(fā)表論文時(shí)的結(jié)論正是通過(guò)比較‘針刺治療’和‘假激光針灸’得出的。”李永明說(shuō)。
在他看來(lái)，現(xiàn)在的結(jié)論完全是“試驗(yàn)失敗”的結(jié)果。
40位中醫(yī)師集體反駁
一周時(shí)間內(nèi)，微信群里選出了四十位中醫(yī)師作為代表，并開了一場(chǎng)電話會(huì)，試圖發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，從不同的角度找到作者失誤的理由，有人研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)，有人研究邏輯推演，有人研究論證過(guò)程……
“我們要避免情緒化，爭(zhēng)取做到有理有據(jù)的反駁。”北京中醫(yī)藥大學(xué)海外校友會(huì)主席田海河博士說(shuō)。
在歷次海外針對(duì)針灸的爭(zhēng)議中，因?yàn)橐庖姺稚⒑颓榫w化，他們的反駁難以奏效。現(xiàn)在，田海河覺(jué)得他們有理由反駁成功，“我們有來(lái)自中國(guó)23所中醫(yī)院校的專家，代表了真正的中醫(yī)理論水平”。
至于為什么本應(yīng)該起效的針灸在治療中會(huì)失效，中醫(yī)師認(rèn)為是“試驗(yàn)設(shè)計(jì)出了問(wèn)題”。比如樣本量不夠；針刺治療時(shí)間不足；試驗(yàn)方法有缺陷等，尤其是作者采用的澤倫（Zelen）設(shè)計(jì)是“非常有爭(zhēng)議和局限性的”方法。
如果如他們所言，實(shí)驗(yàn)是失敗和錯(cuò)誤的，后果可能會(huì)無(wú)法預(yù)測(cè)。一個(gè)例子是，2014年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健評(píng)價(jià)研究院在關(guān)節(jié)炎診療指南中專門補(bǔ)充了一項(xiàng)建議：反對(duì)將針灸用于關(guān)節(jié)炎的治療，原因是“缺乏證明針灸治療關(guān)節(jié)炎有效證據(jù)”。很快，四十位中醫(yī)師分別向雜志社寫信。
像是一場(chǎng)宣戰(zhàn)，他們集體向論文結(jié)論的科學(xué)性發(fā)出質(zhì)疑——這本身在學(xué)術(shù)界就十分罕見。
和以往的沉默不語(yǔ)相比，華人中醫(yī)圈開始主動(dòng)走到臺(tái)前，并愿意承擔(dān)由此引發(fā)的輿論風(fēng)暴。一個(gè)月后的11月2日，在休斯敦舉行的2014年世界針灸學(xué)術(shù)大會(huì)上，主辦方專門開辟了一個(gè)章節(jié)討論文章爭(zhēng)議。
會(huì)上，李永明的觀點(diǎn)被詳述：一個(gè)高水平、精美的大規(guī)模試驗(yàn)在一系列的“致命傷”之下，最終得出了錯(cuò)誤的結(jié)論，并用他們的邏輯誤導(dǎo)了雜志編輯和大眾。一百多位針灸師“群情激奮”，恨不得當(dāng)時(shí)就寫倡議書向社會(huì)公開。但他們最終按捺住了沖動(dòng)，怕變得“盲目和情緒化”。
論文遺漏了重要事實(shí)？
“通過(guò)JAMA雜志，我收到了很多意見信。”希曼說(shuō)，她已經(jīng)把正式答復(fù)交給雜志編輯，愿意回應(yīng)質(zhì)疑。
時(shí)間不夠是個(gè)問(wèn)題嗎？在大部分針灸師看來(lái)，試驗(yàn)中的治療次數(shù)太少了。在中國(guó)，常規(guī)病人每周會(huì)接受三到四次的治療，而試驗(yàn)只有一周一次的治療頻率。
希曼不贊同這個(gè)說(shuō)法。在她看來(lái)，12周是有實(shí)際意義的時(shí)間，除非有人設(shè)計(jì)出試驗(yàn)驗(yàn)證長(zhǎng)時(shí)間的針灸療效更好，否則這種批評(píng)沒(méi)有意義。在澳大利亞，醫(yī)保可以負(fù)擔(dān)12周內(nèi)8~12次的治療。如果頻率提高，對(duì)臨床的參考價(jià)值將大大降低。
“他們沒(méi)有一個(gè)是針灸的專業(yè)人士。”李永明表示，這項(xiàng)試驗(yàn)的主要作者幾乎全是科研博士，沒(méi)有臨床醫(yī)學(xué)專家，也沒(méi)有針灸的專業(yè)人士，以從事運(yùn)動(dòng)康復(fù)和物理治療的研究人員為主。他們是對(duì)激光針灸感興趣，而不是針灸。因?yàn)榘凑沾蠖鄶?shù)國(guó)家包括澳洲的法律，沒(méi)有針灸執(zhí)照的治療師是不能刺破
皮膚的。所以，物理治療師感興趣的是用“激光針灸”代替金屬針具，想證明激光同針刺效果一樣或更好。
對(duì)于這點(diǎn)，希曼并沒(méi)有正面回應(yīng)。她覺(jué)得社會(huì)應(yīng)該反思和推敲之前那些正面結(jié)果，而現(xiàn)在，所有的矛頭都對(duì)準(zhǔn)了她。
“我不指望我們的研究推翻以往大量的研究結(jié)果，但重要的是要讓大家意識(shí)到他們得到的療效可能只是安慰劑效果——這就是我們這次試驗(yàn)想傳達(dá)的。”希曼認(rèn)為，病人、臨床醫(yī)生、政策制定者會(huì)根據(jù)已有的證據(jù)和他們的認(rèn)識(shí)做出選擇。
遭遇針灸療效困惑的不止是臨床醫(yī)生，美國(guó)國(guó)立健康研究院（NIH）和美國(guó)衛(wèi)生部（HHS）都曾為證明針灸療效而組織多次論證。
針對(duì)這一棘手的問(wèn)題，上述兩個(gè)機(jī)構(gòu)向記者推薦了美國(guó)針灸研究會(huì)聯(lián)合主席、哈佛醫(yī)學(xué)院教授維塔利·拿巴多接受采訪。拿巴多認(rèn)為，希曼的試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在不足，但“這些批評(píng)和爭(zhēng)論都是正當(dāng)?shù)?，未?lái)的研究或許可以解決這些問(wèn)題”。
他也指出了至關(guān)重要的一點(diǎn)，無(wú)論是在真針灸組（針刺和激光），還是假針灸組，經(jīng)過(guò)12周內(nèi)的治療后，的確顯示是有一定的治療強(qiáng)度和效果的，可希曼團(tuán)隊(duì)卻沒(méi)有提及這個(gè)結(jié)果。
“論文中改善效果的提高程度都高于30%。在科學(xué)圈內(nèi)，30%是一個(gè)決定效果顯著與否的門檻，所以我真的不確定為什么他們把這樣具備臨床統(tǒng)計(jì)意義的數(shù)據(jù)和事實(shí)給淡化了。”維塔利·拿巴多說(shuō)。
針灸療效無(wú)法驗(yàn)證？
無(wú)論最終試驗(yàn)是不是存在缺陷和致命弱點(diǎn)，希曼博士都不是孤獨(dú)的否定者。
自針灸傳入美國(guó)之后，反對(duì)者一直有兩種觀點(diǎn)。一種是安慰劑效應(yīng)，他們認(rèn)為病人對(duì)針灸效果有所期望，再加上很多癥狀本身有主觀性，所以病人治療后會(huì)感覺(jué)好多了。另一種觀點(diǎn)是，針灸的刺激可以讓身體產(chǎn)生內(nèi)啡肽（一種類嗎啡
激素），從而緩解癥狀。
“針灸就是安慰劑加上一些刺激內(nèi)啡肽分泌導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛作用。”東京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士呂洛衿說(shuō)。他的觀點(diǎn)代表著相當(dāng)一部分西醫(yī)的看法。
一個(gè)頗有意思的數(shù)據(jù)是，在全球范圍內(nèi)，大型針灸臨床試驗(yàn)在不同地區(qū)的正負(fù)結(jié)果相差很大。據(jù)香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院勞力行院長(zhǎng)介紹，全世界說(shuō)針灸有效和無(wú)效的文章各占50%，在俄羅斯，90%的論文都顯示有效。期刊《對(duì)照臨床試驗(yàn)》對(duì)1998年至今的針灸研究做了一份系統(tǒng)性的回顧，發(fā)現(xiàn)每宗來(lái)自中國(guó)的臨床報(bào)告都是有效的，換句話說(shuō)，中國(guó)從來(lái)未發(fā)表過(guò)失敗的臨床試驗(yàn)結(jié)果。
“中國(guó)的期刊是不是不愿意發(fā)表陰性（無(wú)效）的文章？”勞力行問(wèn)。他猜測(cè)，這可能會(huì)在一定程度上削弱中國(guó)學(xué)者的國(guó)際影響力。
40年來(lái)，中醫(yī)針灸始終渴望被世界接納。這種傳統(tǒng)療法和憑借經(jīng)驗(yàn)生長(zhǎng)的古老醫(yī)學(xué)，一直試圖在西方科學(xué)理論體系內(nèi)，用他者的范式，證明和捍衛(wèi)自己的醫(yī)學(xué)理論。
“但這看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，困擾了臨床醫(yī)生和科學(xué)家?guī)资辍?rdquo;李永明有些惆悵。
按照循證醫(yī)學(xué)理論，臨床治療的經(jīng)驗(yàn)和病例不是“證據(jù)”，任何療法如果不可重復(fù)，不能經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的“臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，就不能證明該療法的有效性。而中醫(yī)講究辯證治療，很難固定用一種方法治療某種疾病。這也是華人中醫(yī)師們反駁JAMA文章作者的一個(gè)重要理由，“他們對(duì)病人沒(méi)有辯證治療，企圖用同一種針?lè)ㄖ委熕腥恕?rdquo;
也有人指責(zé)，一些醫(yī)學(xué)期刊對(duì)待中醫(yī)針灸存在一些偏見。檢索JAMA歷史文章發(fā)現(xiàn)，他們?cè)l(fā)表過(guò)5篇針灸的大型臨床試驗(yàn)結(jié)果，全部是陰性（無(wú)效）結(jié)論。記者把這個(gè)問(wèn)題和文章引發(fā)的爭(zhēng)議拋給JAMA雜志的主編、副主編及文章編輯，遺憾的是，三位編輯無(wú)一接受采訪。“我們不能就刊發(fā)文章的爭(zhēng)議發(fā)表觀點(diǎn)”。
“這是價(jià)值觀的差異。”世界針聯(lián)主席、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)劉保延說(shuō)。他相信針灸一定可以驗(yàn)證，但更看重個(gè)體化和臨床療效。
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