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腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)現(xiàn)狀與循證醫(yī)學證據(jù)

2014-11-06 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:腰椎退行性疾病是引起下腰痛的主要原因,目前公認的手術(shù)治療腰椎退行性疾病的金標準是腰椎融合術(shù)。理想的腰椎融合術(shù)是達到治療目的的同時,盡可能少地破壞脊柱的正常結(jié)構(gòu)和功能。

   腰椎退行性疾病是引起下腰痛的主要原因,目前公認的手術(shù)治療腰椎退行性疾病的金標準是腰椎融合術(shù)。理想的腰椎融合術(shù)是達到治療目的的同時,盡可能少地破壞脊柱的正常結(jié)構(gòu)和功能。然而,腰椎融合術(shù)可導致融合節(jié)段腰椎活動度的喪失及鄰近節(jié)段退變。有研究顯示,腰椎融合術(shù)后,鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率高達20%-34%,為了解決這一問題,腰椎非融合技術(shù)應運而生。腰椎非融合技術(shù)基于以下三個理念:1.提供一定的穩(wěn)定性;2.保留一定的腰椎活動度;3.防止鄰近節(jié)段退變的發(fā)生和進展。腰椎棘突間穩(wěn)定裝置是腰椎非融合技術(shù)的一種主要形式。本文將就目前的腰椎棘突間穩(wěn)定裝置及其治療腰椎退行性疾病的有效性做一介紹。

 
  腰椎棘突間穩(wěn)定裝置作為一種防止鄰近節(jié)段椎間盤退變的裝置近年來越來越受到外科醫(yī)生的關(guān)注。此類裝置的主要優(yōu)點是:保留椎間盤,可更早地進行手術(shù)及手術(shù)過程更微創(chuàng)。棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置的設(shè)計理念是保留固定節(jié)段脊柱的活動度,從而減慢鄰近節(jié)段椎間盤的退變。
 
 
  目前的棘突間穩(wěn)定裝置分兩類:一類是靜態(tài)棘突間穩(wěn)定裝置,包括X-STOP和Wallis兩種裝置,X-STOP裝置的主要目的是限制腰椎后伸,而允許植入節(jié)段其他方向的活動,旨在穩(wěn)定后柱。另一類是動態(tài)棘突間穩(wěn)定裝置,包括Coflex和DIAM。DIAM限制腰椎屈曲而允許腰椎后伸;而Coflex裝置允許腰椎前屈和后伸。在上述四種棘突間穩(wěn)定裝置中,Coflex棘突間穩(wěn)定裝置對腰椎活動的影響最小,可最大限度地保留腰椎活動度,該裝置在后伸方向上對腰椎有明顯的穩(wěn)定作用,而對腰椎其他方向的活動無明顯的限制作用。
 
  X-STOP裝置是最早發(fā)明的棘突間穩(wěn)定裝置,目前研究最多,該裝置最初用來治療腰椎管狹窄癥導致的神經(jīng)源性間歇性跛行。其主要設(shè)計理念是:限制植入節(jié)段腰椎的后伸,而允許固定節(jié)段和鄰近節(jié)段其他各方向的活動。目前的研究顯示,X-STOP治療腰椎管狹窄癥的有效性在60%左右,而關(guān)于X-STOP治療腰椎管狹窄癥的長期療效相關(guān)研究較少,僅有的研究來自該裝置的發(fā)明者。一項4年的隨訪研究顯示,ODI的改善率在78%。另一項對23例患者的5年隨訪研究顯示,患者的ZCQ評分顯著改善。最近一項多中心隨機對照研究比較了X-STOP植入和單純減壓組患者術(shù)后2年的臨床療效和并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床效果相似,但X-STOP植入組的再手術(shù)率更高(6%-26%)。X-STOP棘突間裝置植入后的主要并發(fā)癥是:假體脫位、棘突骨折、再次手術(shù)及局部后凸。
 
  上世紀80年代Segegas等為減少植入物的松動發(fā)明了一種棘突間穩(wěn)定裝置。該裝置由一個鈦金屬撐開器和兩條包繞棘突的尼龍帶組成,后經(jīng)改進的第二代該裝置稱為Wallis。對Wallis裝置治療腰椎退行性疾病的有效性,國外除發(fā)明者外研究較少,國內(nèi)同行報道較多,但多為病例系列研究,目前尚無高水平的隨機對照研究。一項對37例患者因腰椎間盤突出癥行Wallis裝置固定的研究顯示,隨訪1-2年,有5例患者術(shù)后癥狀復發(fā),提示W(wǎng)allis裝置對治療椎間盤突出癥應慎用。而另一項研究比較了25例單純減壓手術(shù)和25例減壓加Wallis內(nèi)固定對鄰近節(jié)段退變的影響,隨訪1年,發(fā)現(xiàn)在單純減壓組有3例患者因鄰近節(jié)段退變需再次手術(shù)治療,而Wallis組無。提示W(wǎng)allis裝置可有效降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。
 
  DIAM裝置:該裝置由聚乙烯外膜包裹硅材料內(nèi)核組成,由三條網(wǎng)狀帶固定,其中兩條固定于上、下位棘突,另一條固定于棘上韌帶。關(guān)于DIAM治療腰椎退行性疾病有效性的研究較少,且以回顧性研究為主。多項研究顯示,DIAM治療腰椎退行性疾病的有效性在63%-97%之間。最近有研究對68例因腰椎管狹窄癥行DIAM裝置植入治療的有效性進行了評估,平均隨訪34個月,發(fā)現(xiàn)患者的行走距離和VAS評分顯著改善。術(shù)后第二年有6%的患者癥狀復發(fā)。另一項術(shù)后隨訪4年的研究也顯示,DIAM植入后患者的VAS評分和失能指數(shù)顯著改善。
 
  Coflex棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置:該裝置2007年初次報道,2012年獲美國FDA批準。2013年一項FDA認證的多中心隨機對照研究顯示,Coflex內(nèi)固定可顯著改善患者的ODI評分,術(shù)后隨訪2年,Coflex植入組無再手術(shù)、無假體相關(guān)并發(fā)癥,與減壓內(nèi)固定組相比,Coflex組手術(shù)時間、住院時間顯著較短,術(shù)中失血顯著較少。最近一項前瞻性、隨機對照多中心研究比較了Coflex內(nèi)固定與后外側(cè)腰椎融合在治療Ⅰ度滑脫合并退行性椎管狹窄中的有效性,隨訪24個月,發(fā)現(xiàn)Coflex組臨床療效顯著優(yōu)于后外側(cè)融合組,Coflex植入組的手術(shù)時間、失血量、住院時間顯著更短,但隨訪24月時,Coflex植入組的再手術(shù)率顯著更高。
 
  目前關(guān)于棘突間穩(wěn)定裝置的爭論焦點集中在以下幾個方面:1.適應癥的選擇;2.并發(fā)癥的發(fā)生;3.再手術(shù)率;4.假體的持久性。最近一項多中心、隨機、對照雙盲實驗顯示,棘突間穩(wěn)定裝置與傳統(tǒng)減壓方法治療腰椎管狹窄癥導致的神經(jīng)源性間歇性跛行,隨訪8周和1年時,兩組的ZCQ評分無顯著差異,而術(shù)后早期,棘突間穩(wěn)定裝置組的再手術(shù)率顯著較高。
 
 
  關(guān)于棘突間穩(wěn)定裝置目前存在的問題是:1.盡管大多數(shù)研究顯示中短期療效肯定,但缺乏前瞻性隨機對照大宗病例研究;2.使用棘突間穩(wěn)定裝置的手術(shù)適應癥還需要進一步反思;3.再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率相對較高;4.假體的長期有效性有待進一步隨訪。
 
  北京朝陽醫(yī)院骨科自2007年9月至2014年3月共行Coflex棘突間動態(tài)固定治療腰椎退行性疾病患者245例,其中單節(jié)段Coflex內(nèi)固定204例,雙節(jié)段Coflex固定4例,Topping-off(融合+鄰近節(jié)段Coflex內(nèi)固定)37例,結(jié)合我們的研究經(jīng)驗,我們認為Coflex內(nèi)固定的主要適應癥是:1.退行性腰椎管狹窄癥(單/雙節(jié)段);2.<Ⅰ度的穩(wěn)定性退行性腰椎滑脫;3.多節(jié)段病變和融合結(jié)合(Topping-off),4.巨大椎間盤突出癥。
 
  綜上所述,關(guān)于腰椎棘突間穩(wěn)定裝置治療腰椎退行性疾病,目前的觀點是:有一定的臨床適應癥,但尚無法取代傳統(tǒng)的腰椎融合手術(shù),關(guān)于該技術(shù)是否有延緩或預防相鄰節(jié)段退變的作用尚需高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)支持。
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