手足口?。℉and，F(xiàn)oot，andMouthDisease，HFMD）是一組腸道病毒引起的以發(fā)熱和手足口部皮疹為特征的兒童急性傳染病，以5歲以下兒童多見，大多數(shù)癥狀輕微，預(yù)后好，但少數(shù)重癥起病急、病情變化快、病情兇險(xiǎn)，特別是EV71感染引起的，死亡率較高。

一般病例均有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為低熱、咳嗽、流涕、惡心、嘔吐等，隨后，手足口及臀部出現(xiàn)皮疹，大多是手心先有皮疹。由于多數(shù)HFMD患兒為輕型，具有自限性，因此臨床上多對(duì)癥處理即可。但正是由于重癥病例識(shí)別困難、病情變化迅速，極易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗，我們應(yīng)該特別引起重視。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸和循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)稱為重癥HFMD，死亡率極高。因此，無論臨床上還是發(fā)表的文獻(xiàn)中，均主要集中關(guān)注重癥HFMD例。

盡管不少讀者認(rèn)為上述2篇文章有較高臨床實(shí)用價(jià)值，但也有讀者反應(yīng)上述預(yù)警信號(hào)在臨床操作中存在一定困難，特別是對(duì)于年輕醫(yī)生而言。因此，本文擬進(jìn)一步總結(jié)重癥手足口的臨床特點(diǎn)，以期對(duì)重癥HFMD早期診斷和及時(shí)搶救。

手足口病的流行病學(xué)

在流行病學(xué)方面，HFMD全年均可發(fā)病，每年的5-7月是手足口病的高發(fā)期，5歲以下兒童多見，而重癥HFMD大多數(shù)年齡小于3歲。HFMD潛伏期一般在3-7天，多數(shù)患兒起病突然，約半數(shù)患兒于發(fā)病前1-2天或發(fā)病同時(shí)有發(fā)熱，多數(shù)為低熱，在38℃左右，而重癥HFMD可出現(xiàn)持續(xù)性超高熱。絕大多數(shù)重癥病例進(jìn)展迅速，幾乎所有重癥病例均在發(fā)病5天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和預(yù)警信號(hào)。（記憶總結(jié)為“流行病學(xué)4個(gè)5”：5月份高發(fā)期，好發(fā)于5歲以下兒童，潛伏期約5天，重癥病例多在發(fā)病前5天出現(xiàn)）。

在病原學(xué)方面，王善昌等回顧性分析并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD569例患者臨床資料進(jìn)行分析，病原檢測(cè)顯示82.5%為腸道病毒71性陽性（EV71），9.3%為柯薩奇病毒A組；張玉榕等分析179例重癥HFMD，其中EV71感染者為81.1%（145/179）。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道是HFMD死亡病例的絕大多數(shù)由EV71感染引起。總之，絕大多數(shù)累及神經(jīng)系統(tǒng)等重癥病例為EV71和柯薩奇病毒A組，而其中的死亡病例中絕大多數(shù)為EV71。事實(shí)上，EV71被認(rèn)為是繼脊髓灰質(zhì)炎病毒后最值得重視的嗜神經(jīng)性腸道病毒，感染后的病例可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀及體征。

手足口病的皮疹特征

HFMD皮疹具有明顯的特征性，表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面（“皮疹3個(gè)4”）：

1.皮疹4部位：皮疹主要出現(xiàn)在手、足、口和臀等部位；

2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇皰疹、不像藥物疹、不像蚊蟲叮咬；

3.皮疹4不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤；

4.皮疹出現(xiàn)順序：口腔黏膜疹出現(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍紅暈，主要位于舌及兩頰黏膜，可影響進(jìn)食。

值得提醒的是，并非所有的HFMD都會(huì)在疾病早期出現(xiàn)皮疹，楊思達(dá)等報(bào)道的54例死亡病例中僅36例出現(xiàn)典型皮疹，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通手足口病例的皮疹發(fā)生率。也就是說，少數(shù)重癥HFMD病例可能不出現(xiàn)皮疹或疾病早期不出現(xiàn)皮疹！有學(xué)者認(rèn)為，這可能是由于EV71為嗜神經(jīng)病毒，在疾病早期沒有進(jìn)入血液循環(huán)的情況下直接累及神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒病情急重危的同時(shí)并沒有出現(xiàn)典型的皮疹。事實(shí)上，正是由于既往基于大數(shù)據(jù)報(bào)道認(rèn)為幾乎所有的患兒均會(huì)出現(xiàn)典型皮疹，忽略了少數(shù)重癥HFMD可能不出現(xiàn)皮疹，這種流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)所造成的忽視導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)偏差。這里要提醒廣大醫(yī)護(hù)同僚，在大數(shù)據(jù)盛行的時(shí)代，我們?cè)谟么髷?shù)據(jù)說話的同時(shí)，也應(yīng)該對(duì)特殊情況給予足夠的關(guān)注，臨床上醫(yī)療事故常常發(fā)生在這種個(gè)案上面，一失足成千古恨！從哲學(xué)角度講，既要關(guān)注事物的共性也要關(guān)注事物的個(gè)性，二者是對(duì)立統(tǒng)一的，不可偏廢其一！對(duì)于僅有發(fā)熱而無皮疹的患兒極易漏診誤診，而且這種病人一旦出現(xiàn)重癥表現(xiàn)時(shí)往往病情變化迅速，醫(yī)生常常也措手不及。

重癥手足口病的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)上，楊思達(dá)等對(duì)5家醫(yī)院的54例EV71感染重癥死亡病例進(jìn)行研究，窮盡EV71感染重癥病例臨床表現(xiàn)93項(xiàng)，極具參考價(jià)值，如下圖（54例EV71感染死亡病例臨床癥狀與體征的出現(xiàn)及其時(shí)間）所示：

重癥手足口病輔助檢查特點(diǎn)

輔助檢查方面，重癥HFMD也有一些特點(diǎn)，主要包括以下幾個(gè)方面：

1.白細(xì)胞：

末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低（WBC1.8-24x10^9/L），部分重癥病例WBC>15x10^9/L，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高是重癥HFMD的重要指征。

2.高血糖：

約60%重癥病例血糖>6.1mmol/L，10%重癥病例>9mmol/L，高血糖可能與機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。

3.胸部X線：

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。重癥HFMD由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，臨床表現(xiàn)類似于ARDS，且臨床表現(xiàn)可早于影像學(xué)檢查的變化。胸部X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或僅表現(xiàn)為肺紋理增粗，只有到終末期才能見到雙側(cè)肺水腫。因此，胸部X線在重癥HFMD的早期識(shí)別具有明顯局限性。

4.腦脊液檢查：

無特異性，可表現(xiàn)為正?；蝾愃撇《灸X改變。外觀清亮，壓力可增高，白細(xì)胞正?；蛟龆?，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

5.頭部磁共振：

以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

6.腦電圖：

無特異性改變．可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

7.經(jīng)顱多譜勒：

可表現(xiàn)為正常、輕度異常、顱高壓征象和輕度腦水腫，常顯示大腦血液灌注異常。

8.心電圖：

無特異性改變，可見竇性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變等。

9.病原學(xué)檢查：

特異性腸道病毒核酸陽性或分離到腸道病毒，重癥HFMD主要為EV71，其次為柯薩奇病毒A組。

重癥手足口病的臨床救治策略

1.一般治療：

手足口病屬于急性傳染病，要注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好皮膚和口腔護(hù)理?？刂埔后w入量，保持呼吸道通暢，降溫、鎮(zhèn)靜、止痙。

2.累及神經(jīng)系統(tǒng)的治療：

若患兒表現(xiàn)出驚跳、焦慮不安、驚恐、肢體抖動(dòng)、眼球異常運(yùn)動(dòng)、噴射性嘔吐等可疑神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，積極降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。必要時(shí)可用甲強(qiáng)龍沖擊療法和靜脈注射免疫球蛋白。對(duì)于循環(huán)不良者，應(yīng)在嚴(yán)密的血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行擴(kuò)容。

3.累及心肺功能的治療：

若患兒出現(xiàn)心率增快或變緩、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓血糖增高、心臟射血分?jǐn)?shù)異常則提示累及心肺功能，特別是出現(xiàn)類似于ARDS表現(xiàn)應(yīng)考慮神經(jīng)源性肺水腫。這種情況進(jìn)展迅速，病死率極高！因此，提倡在心肺功能衰竭前予以識(shí)別和診治。主要包括急救措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征（呼吸、血壓、心率和血氧飽和度等），頭肩抬高15-20°、保持中立位，保持呼吸道通暢，表時(shí)使用機(jī)械通氣。藥物治療方面主要包括：控制液體入量和輸液速度；積極降低顱內(nèi)壓；激素沖擊和靜脈注射免疫球蛋白；血管活性藥物的使用；利尿、保護(hù)心肌和防止應(yīng)激性潰瘍；退熱、監(jiān)測(cè)血糖；驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；可使用抗生素防止肺部細(xì)菌感染。

4.手足口病家庭護(hù)理和預(yù)防15字要訣：

勤洗手、吃熟食、喝開水、常通風(fēng)、曬衣被！

總之，重癥HFMD早期鑒別至關(guān)重要，對(duì)于臨床診斷HFMD病例，若出現(xiàn)重癥HFMD的預(yù)警癥狀和體征，應(yīng)予以高度重視，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵。對(duì)于重癥病例，要立即建立有效的重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，迅速改善循環(huán)，保護(hù)心、腦、肺、腎等重要臟器，出現(xiàn)呼吸功能障礙要及時(shí)予以機(jī)械通氣及對(duì)癥處理。值得提醒的是，臨床上往往病情變化迅速，因此治療方案也要及時(shí)調(diào)整，任何資料措施必須建立在對(duì)病情準(zhǔn)確、及時(shí)的基礎(chǔ)之上。