手足口?。℉and，F(xiàn)oot，andMouthDisease，HFMD）是一組腸道病毒引起的以發(fā)熱和手足口部皮疹為特征的兒童急性傳染病，以5歲以下兒童多見，大多數(shù)癥狀輕微，預后好，但少數(shù)重癥起病急、病情變化快、病情兇險，特別是EV71感染引起的，死亡率較高。

一般病例均有上呼吸道感染的前驅癥狀，表現(xiàn)為低熱、咳嗽、流涕、惡心、嘔吐等，隨后，手足口及臀部出現(xiàn)皮疹，大多是手心先有皮疹。由于多數(shù)HFMD患兒為輕型，具有自限性，因此臨床上多對癥處理即可。但正是由于重癥病例識別困難、病情變化迅速，極易錯過最佳治療時間窗，我們應該特別引起重視。如果出現(xiàn)神經系統(tǒng)受累、呼吸和循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)稱為重癥HFMD，死亡率極高。因此，無論臨床上還是發(fā)表的文獻中，均主要集中關注重癥HFMD例。

盡管不少讀者認為上述2篇文章有較高臨床實用價值，但也有讀者反應上述預警信號在臨床操作中存在一定困難，特別是對于年輕醫(yī)生而言。因此，本文擬進一步總結重癥手足口的臨床特點，以期對重癥HFMD早期診斷和及時搶救。

手足口病的流行病學

在流行病學方面，HFMD全年均可發(fā)病，每年的5-7月是手足口病的高發(fā)期，5歲以下兒童多見，而重癥HFMD大多數(shù)年齡小于3歲。HFMD潛伏期一般在3-7天，多數(shù)患兒起病突然，約半數(shù)患兒于發(fā)病前1-2天或發(fā)病同時有發(fā)熱，多數(shù)為低熱，在38℃左右，而重癥HFMD可出現(xiàn)持續(xù)性超高熱。絕大多數(shù)重癥病例進展迅速，幾乎所有重癥病例均在發(fā)病5天內出現(xiàn)嚴重的臨床表現(xiàn)和預警信號。（記憶總結為“流行病學4個5”：5月份高發(fā)期，好發(fā)于5歲以下兒童，潛伏期約5天，重癥病例多在發(fā)病前5天出現(xiàn)）。

在病原學方面，王善昌等回顧性分析并發(fā)中樞神經系統(tǒng)感染的HFMD569例患者臨床資料進行分析，病原檢測顯示82.5%為腸道病毒71性陽性（EV71），9.3%為柯薩奇病毒A組；張玉榕等分析179例重癥HFMD，其中EV71感染者為81.1%（145/179）。目前國內報道是HFMD死亡病例的絕大多數(shù)由EV71感染引起?？傊?，絕大多數(shù)累及神經系統(tǒng)等重癥病例為EV71和柯薩奇病毒A組，而其中的死亡病例中絕大多數(shù)為EV71。事實上，EV71被認為是繼脊髓灰質炎病毒后最值得重視的嗜神經性腸道病毒，感染后的病例可在短時間內出現(xiàn)顯著的神經精神癥狀及體征。

手足口病的皮疹特征

HFMD皮疹具有明顯的特征性，表現(xiàn)為以下幾個方面（“皮疹3個4”）：

1.皮疹4部位：皮疹主要出現(xiàn)在手、足、口和臀等部位；

2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇皰疹、不像藥物疹、不像蚊蟲叮咬；

3.皮疹4不特征：不痛、不癢、不結痂、不結疤；

4.皮疹出現(xiàn)順序：口腔黏膜疹出現(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍紅暈，主要位于舌及兩頰黏膜，可影響進食。

值得提醒的是，并非所有的HFMD都會在疾病早期出現(xiàn)皮疹，楊思達等報道的54例死亡病例中僅36例出現(xiàn)典型皮疹，遠遠低于普通手足口病例的皮疹發(fā)生率。也就是說，少數(shù)重癥HFMD病例可能不出現(xiàn)皮疹或疾病早期不出現(xiàn)皮疹！有學者認為，這可能是由于EV71為嗜神經病毒，在疾病早期沒有進入血液循環(huán)的情況下直接累及神經系統(tǒng)，導致患兒病情急重危的同時并沒有出現(xiàn)典型的皮疹。事實上，正是由于既往基于大數(shù)據(jù)報道認為幾乎所有的患兒均會出現(xiàn)典型皮疹，忽略了少數(shù)重癥HFMD可能不出現(xiàn)皮疹，這種流行病學和統(tǒng)計學所造成的忽視導致醫(yī)師對本病的認識出現(xiàn)偏差。這里要提醒廣大醫(yī)護同僚，在大數(shù)據(jù)盛行的時代，我們在用大數(shù)據(jù)說話的同時，也應該對特殊情況給予足夠的關注，臨床上醫(yī)療事故常常發(fā)生在這種個案上面，一失足成千古恨！從哲學角度講，既要關注事物的共性也要關注事物的個性，二者是對立統(tǒng)一的，不可偏廢其一！對于僅有發(fā)熱而無皮疹的患兒極易漏診誤診，而且這種病人一旦出現(xiàn)重癥表現(xiàn)時往往病情變化迅速，醫(yī)生常常也措手不及。

重癥手足口病的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)上，楊思達等對5家醫(yī)院的54例EV71感染重癥死亡病例進行研究，窮盡EV71感染重癥病例臨床表現(xiàn)93項，極具參考價值，如下圖（54例EV71感染死亡病例臨床癥狀與體征的出現(xiàn)及其時間）所示：

重癥手足口病輔助檢查特點

輔助檢查方面，重癥HFMD也有一些特點，主要包括以下幾個方面：

1.白細胞：

末梢血白細胞計數(shù)升高或降低（WBC1.8-24x10^9/L），部分重癥病例WBC>15x10^9/L，外周血白細胞計數(shù)明顯增高是重癥HFMD的重要指征。

2.高血糖：

約60%重癥病例血糖>6.1mmol/L，10%重癥病例>9mmol/L，高血糖可能與機體的應激狀態(tài)有關。

3.胸部X線：

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。重癥HFMD由于中樞神經系統(tǒng)損傷而導致急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，臨床表現(xiàn)類似于ARDS，且臨床表現(xiàn)可早于影像學檢查的變化。胸部X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或僅表現(xiàn)為肺紋理增粗，只有到終末期才能見到雙側肺水腫。因此，胸部X線在重癥HFMD的早期識別具有明顯局限性。

4.腦脊液檢查：

無特異性，可表現(xiàn)為正?；蝾愃撇《灸X改變。外觀清亮，壓力可增高，白細胞正?；蛟龆啵鞍渍；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

5.頭部磁共振：

以腦干、脊髓灰質損害為主。

6.腦電圖：

無特異性改變．可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

7.經顱多譜勒：

可表現(xiàn)為正常、輕度異常、顱高壓征象和輕度腦水腫，常顯示大腦血液灌注異常。

8.心電圖：

無特異性改變，可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變等。

9.病原學檢查：

特異性腸道病毒核酸陽性或分離到腸道病毒，重癥HFMD主要為EV71，其次為柯薩奇病毒A組。

重癥手足口病的臨床救治策略

1.一般治療：

手足口病屬于急性傳染病，要注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好皮膚和口腔護理?？刂埔后w入量，保持呼吸道通暢，降溫、鎮(zhèn)靜、止痙。

2.累及神經系統(tǒng)的治療：

若患兒表現(xiàn)出驚跳、焦慮不安、驚恐、肢體抖動、眼球異常運動、噴射性嘔吐等可疑神經系統(tǒng)癥狀或體征時，應嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，防止出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，積極降低顱內壓、減輕腦水腫。必要時可用甲強龍沖擊療法和靜脈注射免疫球蛋白。對于循環(huán)不良者，應在嚴密的血壓和中心靜脈壓監(jiān)測下進行擴容。

3.累及心肺功能的治療：

若患兒出現(xiàn)心率增快或變緩、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓血糖增高、心臟射血分數(shù)異常則提示累及心肺功能，特別是出現(xiàn)類似于ARDS表現(xiàn)應考慮神經源性肺水腫。這種情況進展迅速，病死率極高！因此，提倡在心肺功能衰竭前予以識別和診治。主要包括急救措施：嚴密監(jiān)測生命體征（呼吸、血壓、心率和血氧飽和度等），頭肩抬高15-20°、保持中立位，保持呼吸道通暢，表時使用機械通氣。藥物治療方面主要包括：控制液體入量和輸液速度；積極降低顱內壓；激素沖擊和靜脈注射免疫球蛋白；血管活性藥物的使用；利尿、保護心肌和防止應激性潰瘍；退熱、監(jiān)測血糖；驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物治療；可使用抗生素防止肺部細菌感染。

4.手足口病家庭護理和預防15字要訣：

勤洗手、吃熟食、喝開水、常通風、曬衣被！

總之，重癥HFMD早期鑒別至關重要，對于臨床診斷HFMD病例，若出現(xiàn)重癥HFMD的預警癥狀和體征，應予以高度重視，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關鍵。對于重癥病例，要立即建立有效的重癥監(jiān)護系統(tǒng)，迅速改善循環(huán)，保護心、腦、肺、腎等重要臟器，出現(xiàn)呼吸功能障礙要及時予以機械通氣及對癥處理。值得提醒的是，臨床上往往病情變化迅速，因此治療方案也要及時調整，任何資料措施必須建立在對病情準確、及時的基礎之上。