一、病例回顧

患兒，男，11歲，因發(fā)熱4天入院，熱峰39.3℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，口服退熱藥后體溫可下降至正常，間隔約4小時(shí)反復(fù)，偶訴頭痛，感乏力，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽，無(wú)潮熱、盜汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，于當(dāng)?shù)鼐驮\，完善血常規(guī)提示兩系減少，未予處理，為明確診治轉(zhuǎn)至我院，門診擬「發(fā)熱伴兩系減少」收入我科。

自發(fā)病以來(lái)，患兒精神狀態(tài)良好，體力情況一般，食欲食量可，睡眠情況正常，大小便未見明顯異常。

既往體鍵，常年生活在廣西，生活環(huán)境較差，1周前剛到廣州。

查體：T:38.9℃;P:83次/分;R:18次/分;WT:43kg;BP:95/60mmHg。神清，精神可，全身皮膚稍潮紅，手掌及足掌掌面潮紅，伴癢感，雙下肢可見散在分布紅色皮疹，突起與體表，壓之褪色，無(wú)明顯脫屑及滲出，未見皮下出血點(diǎn)，頸部可捫及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無(wú)觸痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及。

口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜光滑，咽充血，雙扁桃體I度腫大。頸軟，呼吸平順，未見三凹征，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心音有力，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。肢端暖，CRT1s。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC1.16×10^9/L，N0.44×10^9/L，N30.1％，LY59.2%，RBC4.78×10^12/L，Hb136g/L，PLT33×10^9/L；超敏CRP<0.5mg/L；血涂片：白細(xì)胞手工分類：中性粒0.32，淋巴0.60，單核0.15，嗜酸0.01，嗜堿0.01，各細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，血小板少見，聚集或散在分布。

肝功能：白蛋白33.5g/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定98IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定63IU/L，余項(xiàng)正常；降鈣素原0.35ng/ml；紅細(xì)胞沉降率6mm/h；

鐵蛋白5519.000ng/ml；凝血四項(xiàng)：血漿纖維蛋白原測(cè)定（FIB）2.000g/L、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)54.9S、凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT)21.9S；電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、血脂全套未見異常。

自身免疫抗體11項(xiàng)+血管炎三項(xiàng)、體液免疫、淋巴細(xì)胞免疫分析未見異常。

病原學(xué)：肺炎支原體DNA、EB病毒DNA、甲流核酸、乙流核酸、輸血前檢查、肺炎支原體IgM抗體、血培養(yǎng)均陰性(-)；

胸部CT未見異常；腹部超聲、心臟彩超未見異常；

二、分析病情：

患兒，男，11歲，病程短，起病急，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，查體：全身皮膚稍潮紅，手掌及足掌掌面潮紅，伴癢感，雙下肢可見散在分布紅色皮疹，突起與體表，壓之褪色，輔助檢查提示兩系（白細(xì)胞、血小板）減少，伴血清鐵蛋白明顯升高，乳酸脫氫酶升高，肝功能輕度異常，APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB下降，需要警惕

①噬血細(xì)胞綜合征，但患兒發(fā)熱<7天，無(wú)明顯肝脾、淋巴結(jié)增大，輔查提示FIB>1.5g/L及甘油三脂正常，暫不支持；

②血液系統(tǒng)惡性疾病，如白血病或淋巴瘤等，但患兒血涂片未見幼稚細(xì)胞，血沉正常，無(wú)明顯肝脾及淋巴結(jié)腫大，無(wú)惡病質(zhì)表現(xiàn)，平素體健，暫不支持，盡快完善骨髓穿刺檢查協(xié)診；

另外，患兒常時(shí)間生活在廣西，生活環(huán)境較擁擠，現(xiàn)處于初秋季節(jié)，氣候濕熱，現(xiàn)有發(fā)熱，皮膚潮紅，皮疹等癥狀，且輔助檢查提示兩系減少，伴血清鐵蛋白升高，乳酸脫氫酶升高，凝血功能異常，需要警惕登革熱，盡快完善登革病毒相關(guān)檢查協(xié)診。

2天后輔查回報(bào)：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：未見幼稚細(xì)胞，可見少量噬血細(xì)胞綜合癥及組織細(xì)胞，主要吞噬紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板；登革病毒抗原陽(yáng)性(+)；

最后診斷：登革熱

治療：患兒入院后住入隔離病房，臥床休息，定期滅蚊；連續(xù)3天予丙種球蛋白（400mg/kg）支持，根據(jù)FIB值及時(shí)輸注血漿預(yù)防出血，同時(shí)適當(dāng)予補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療；4天后患兒體溫降至正常，未再反復(fù)，皮疹逐漸消退，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板較前上升，血清鐵蛋白明顯下降，凝血功能基本正常。

三、討論

登革熱（denguefever,DF）是分布最廣、發(fā)病最多、危害較大的一種蟲媒病毒性良性傳染病，由黃病毒科黃病毒屬的登革病毒（denguevirusDENV）所引起。

DF的潛伏期3~14天，平均4~7天，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱和分散的斑疹和丘疹；兒童登革熱的臨床癥狀與個(gè)體的年齡、性別、免疫和營(yíng)養(yǎng)等狀況相關(guān)；嬰幼兒則以發(fā)生上呼吸道感染癥狀為主，發(fā)熱和疼痛程度較為輕微。年長(zhǎng)兒更多表現(xiàn)為典型登革熱，主要以高熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛為主，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大和白細(xì)胞減少。

流行病學(xué)：在發(fā)病前1天和發(fā)病后5天為病毒血癥期，傳染性最強(qiáng)；傳播的媒介以伊蚊為主，還有母嬰垂直傳播；人群對(duì)登革病毒普遍易感，尤其是兒童。我國(guó)的海南、廣東、廣西、福建和臺(tái)灣是登革熱的流行區(qū)，有一定的季節(jié)性，流行常見于夏末或初秋濕熱的季節(jié)中。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，東南亞DF的發(fā)病率居高不下，特別是越南和泰國(guó)占亞洲的2/3以上。

登革熱診斷[3]：根據(jù)流行地區(qū)，夏秋季發(fā)病，有以下癥狀可做出“疑似登革熱”的臨床診斷：高熱、頭痛、疲乏，眼眶、肌肉、骨關(guān)節(jié)疼痛，伴有皮疹、出血侵襲，甚至休克等。實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞或（和）血小板減少；血清學(xué)診斷登革病毒感染是應(yīng)用最廣泛的常規(guī)檢查，在發(fā)熱開始后5-6天是IgM抗體升高，7-10天后IgG也緩慢升高。

在發(fā)熱的急性期（病程第1-5天），患者的血清、血漿或白細(xì)胞中均可分離出DENV，且這是DENV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。目前部分大醫(yī)院已經(jīng)開始應(yīng)用PCR相關(guān)技術(shù)檢測(cè)。此方法具有較高的敏感性、特異性和重復(fù)性。

預(yù)后及預(yù)防：登革熱為自限性疾病，一般預(yù)后良好。與發(fā)熱癥狀的消失一樣，平均5天后，登革病毒從血液中消失，不存在攜帶者。

目前尚無(wú)特殊治療藥物，主要采用對(duì)癥支持（臥床休息、避免勞累，多飲水）和對(duì)癥治療（補(bǔ)液、退熱和鎮(zhèn)痛等）。阿司匹林、安乃近等解熱藥物有增加出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用。

腎上腺皮質(zhì)激素可抑制體溫中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)，可常規(guī)短期（3天）應(yīng)用。嚴(yán)重的甚至有出血的患者，要密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)等變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量、調(diào)整電解質(zhì)等。

最重要的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在登革熱發(fā)病高峰期需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度，強(qiáng)化蚊媒控制，降低登革熱傳播風(fēng)險(xiǎn)。